Цель статьи

Продемонстрировать фундаментальные принципы и техники наложения швов при закрытии хирургических ран кожи.

Хирургический инструментарий

Для достижения наилучшего эстетического и функционального результата крайне важно использовать качественные инструменты, соответствующие по размеру анатомической области и характеру ушиваемой раны. Инструменты должны быть надлежащим образом стерилизованы; обращаться с ними следует бережно и атравматично.

Базовый набор для наложения швов включает:

  • иглодержатель;
  • деликатные хирургические ножницы для снятия швов;
  • зубчатый хирургический пинцет +/- кожный крючок;
  • соответствующий шовный материал.

Шовный материал

Двумя определяющими факторами при выборе шовного материала являются анатомическая локализация и степень механического натяжения краев раны. Также необходимо учитывать прочность нити на разрыв, надежность фиксации узла, удобство манипулирования (память нити) и тканевую реактогенность. Шовные материалы подразделяются на две основные группы:

  • Рассасывающиеся — утрачивают большую часть своей прочности на разрыв менее чем за 60 дней. Обычно применяются для наложения глубоких погружных швов и не требуют последующего удаления.
  • Нерассасывающиеся — сохраняют большую часть прочности на разрыв свыше 60 дней. Как правило, используются для наложения кожных поверхностных швов и подлежат удалению в послеоперационном периоде.

Хирургические иглы различаются по кривизне, форме сечения и размеру. В дерматохирургии практически исключительно применяются изогнутые иглы. Режущие иглы легче проходят сквозь плотные ткани; их основное режущее ребро может располагаться на внутренней стороне кривизны (традиционные режущие) либо на наружной стороне (обратно-режущие). Преимущество обратно-режущих игл заключается в том, что вершина треугольного прокола направлена в сторону от края раны, за счет чего минимизируется риск прорезывания тканей нитью. Круглые (колющие) иглы наименее травматичны и предпочтительны при работе в деликатных зонах и при ушивании фасциальных листков.

Техника наложения швов

Захват иглодержателя

Иглодержатель рекомендуется удерживать ладонным хватом без введения пальцев в кольца инструмента, как показано на Рисунке 1. Это обеспечивает максимальную подвижность и амплитуду ротации кисти. Иглу следует фиксировать браншами иглодержателя на границе между проксимальной третью и серединой ее длины (ближе к месту крепления нити).

Figure 1

Формирование узла (морской/хирургический узел)

Длинный конец нити дважды оборачивают вокруг кончиков сомкнутого иглодержателя, после чего захватывают короткий свободный конец. Первый двойной узел плавно затягивают без избыточного натяжения. Затем аналогичным образом последовательно формируют два (или три) одиночных полуузла для надежной фиксации. Каждый последующий перехлест затягивают в направлении, противоположном предыдущему, строго поперек линии раны (см. Рисунок 2).

Figure 2

Простой узловой шов

Край раны аккуратно стабилизируют зубчатым пинцетом или кожным крючком. Вкол иглы производят строго перпендикулярно поверхности кожи на расстоянии 3–5 мм от края раны (см. Рисунок 3). Перпендикулярный вкол обеспечивает захват большего объема тканей в глубине, чем у поверхности, что способствует эверсии (выворачиванию) краев раны и обеспечивает оптимальный косметический результат с формированием плоского рубца. Типичная ошибка — вкол под острым углом, приводящий к недостаточной эверсии или инверсии краев (Рисунок 4). Узел завязывают сбоку от линии разреза (см. Рисунок 2).

Figure 3

Figure 4

Непрерывный обвивной шов

Использование непрерывного шва вместо серии узловых позволяет значительно сократить время вмешательства. Однако данный шов менее прочен и при выраженном натяжении может приводить к ишемии (странгуляции) краев раны. Сначала формируют стандартный простой узловой шов, срезают только неприводящий свободный конец нити, после чего иглу проводят косо под раной и выводят на противоположной стороне. Затем нить перекидывают над поверхностью раны перпендикулярно разрезу и повторяют стежки на равном расстоянии (см. Рисунок 5). После прошивания всей раны из последнего стежка формируют петлю, которую используют как второй конец нити для завязывания узла (Рисунок 6).

Figure 5

Figure 6

Вертикальный матрацный шов (шов Донати)

Данный шов обеспечивает выраженную адаптацию тканей, ликвидирует мертвое пространство и создает максимальную эверсию краев. Первый широкий и глубокий вкол производят на расстоянии 5–10 мм от края раны, проводят нить через дно раны и выводят на противоположном крае на аналогичном удалении. Затем иглу переворачивают в иглодержателе и выполняют обратный вкол на расстоянии 1–3 мм от края раны, захватывая только сосочковый слой дермы, и выводят с исходной стороны на таком же расстоянии. Узел затягивают, как показано на Рисунке 7.

Figure 7

Горизонтальный матрацный шов

Идеально подходит для перераспределения выраженного натяжения тканей на протяженных ранах, часто применяется в качестве адаптационного разгрузочного шва. Иглу вкалывают в 5–10 мм от края раны и выводят на противоположной стороне. Затем отступают 3–5 мм вдоль края раны и производят обратный вкол, выводя иглу на первичной стороне симметрично. Узел фиксируют, как показано на Рисунке 8. Недостатком горизонтального матрацного шва является риск компрессии дермального микроциркуляторного русла с последующим краевым некрозом кожи.

Figure 8

Непрерывный внутрикожный (косметический) шов

Главным достоинством данного шва является отсутствие множественных проколов эпидермиса, что исключает точечные рубцы от лигатур («следы лесенки») и позволяет сохранять шов на более длительный срок. Вкол выполняют на 10 мм дистальнее угла раны и выводят иглу в вершине дефекта строго в дермальном слое. Свободный конец нити завязывают узлом либо фиксируют бусиной/клипсой. Далее выполняют строго горизонтальные стежки в толще дермы попеременно с каждой стороны, продвигаясь к противоположному углу раны. Завершающий выкол производят через эпидермис на расстоянии 10 мм от второго угла раны (см. Рисунок 9). Второй конец фиксируют аналогично первому. В качестве модификации может использоваться рассасывающаяся нить с погружением концевых узлов под кожу.

Figure 9

Погружной (подкожно-дермальный) шов

Критически важен для перераспределения механического натяжения с эпидермиса на дерму и ликвидации остаточных полостей (мертвого пространства). Обеспечивает длительную каркасную поддержку формирующегося рубца и гарантирует отличный косметический результат. Край раны приподнимают и выворачивают крючком; рассасывающуюся нить проводят из подкожной клетчатки снизу вверх в дермальный слой на одной стороне раны (см. Рисунок 10). Затем иглу вкалывают в дерму противоположного края на том же уровне и выводят глубоко в гиподерму. Узел завязывают на дне раны («узлом вниз»), а концы нити коротко срезают (см. Рисунок 11).

Figure 10

Figure 11

Снятие швов

Сроки удаления шовного материала определяются локализацией раны и исходной степенью натяжения тканей. Точные сроки определяет оперирующий хирург, однако в качестве общего правила на лице и шее швы обычно снимают на 5–7-е сутки после операции, тогда как на туловище и конечностях — на 10–14-е сутки. Для снятия шва один из свободных концов захватывают пинцетом и слегка подтягивают кверху и в сторону раны, приподнимая узел. Противоположную нить перерезают остроконечными ножницами у самой поверхности кожи непосредственно под узлом (см. Рисунок 12). Затем нить плавно извлекают из тканей, аккуратно протягивая ее по направлению к линии послеоперационного рубца (Рисунок 13).

Figure 12

Figure 13

Литература

  • Surgery of the skin procedural dermatology. Ed Robinson JK, Hanke CW, Sengelmann RD, Siegel DM. Elsevier Mosby 2005.

Связанные темы на DermNet

Книги по дерматологии