Панкреатический панникулит (панникулит, ассоциированный с заболеваниями поджелудочной железы)

Что такое панникулит?

Панникулит — это воспаление подкожной жировой клетчатки. Несмотря на разнообразие этиологических факторов, большинство форм панникулита имеют схожую клиническую картину.

Что такое панникулит, ассоциированный с заболеваниями поджелудочной железы?

Панкреатический панникулит — это воспалительное поражение подкожной жировой клетчатки, развивающееся на фоне патологии поджелудочной железы, чаще всего:

Рака поджелудочной железы;
Острого панкреатита;
Хронического панкреатита.

В редких случаях панникулит может ассоциироваться с другими аномалиями и заболеваниями поджелудочной железы, включая псевдокисты, расщепление поджелудочной железы (pancreas divisum) и сосудисто-панкреатические свищи. Также описаны случаи развития заболевания у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Панкреатический панникулит, ассоциированный с раком поджелудочной железы

Панкреатический панникулит

Кто подвержен панкреатическому панникулиту?

Панкреатический панникулит встречается редко — приблизительно у 2–3% всех пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. Заболеваемость выше среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем.

Каковы причины панкреатического панникулита?

Точная причина панкреатического панникулита остается не до конца ясной; в его патогенезе задействовано несколько механизмов. Ведущим фактором считается массивный выброс панкреатических ферментов, включая липазу, амилазу и трипсин, в системный кровоток.

Считается, что трипсин повышает проницаемость микроциркуляторного русла и лимфатических сосудов, облегчая проникновение липазы и амилазы в периферический кровоток.
В жировых дольках эти ферменты стимулируют липолиз, некроз адипоцитов и вторичное воспаление (панникулит).
Эту теорию подтверждает обнаружение повышенных уровней панкреатических ферментов в очагах поражения кожи, сыворотке крови и моче у большинства пациентов с панкреатическим панникулитом даже при отсутствии клинически манифестного поражения поджелудочной железы.
Тем не менее, у некоторых пациентов уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови остается в пределах нормы.

К другим патогенетическим факторам относятся:

Поражение сосудистой стенки;
Отложение иммунных комплексов;
Выброс адипокинов (цитокинов, продуцируемых адипоцитами).

Клинические проявления панкреатического панникулита

Панкреатический панникулит обычно манифестирует следующими признаками:

Плотные воспалительные узлы и/или бляшки на нижних конечностях (преимущественно на голенях или в области лодыжек);
Эритематозные флюктуирующие очаги с выделением коричневатой, стерильной, вязкой маслянистой жидкости, образующейся в результате колликвационного некроза жира;
Боль и болезненность при пальпации;
Изъязвление и образование свищевых ходов, дренирующих некротизированную клетчатку на поверхность кожи;
Лихорадка, полиартрит и боли в животе.

Ферментативный некроз жировой ткани не всегда ограничивается подкожной клетчаткой и может поражать жировые скопления другой локализации, в частности периартикулярный жир, что приводит к развитию артрита. Артрит может поражать один или несколько мелких и крупных суставов, протекать мигрирующе, интермиттирующе или персистирующе, а также прогрессировать до некроза хряща (хондронекроза) или кости (остеонекроза).

Панникулит, ассоциированный с раком поджелудочной железы, чаще склонен к изъязвлению, длительному персистированию и рецидивированию по сравнению с поражением на фоне воспалительных заболеваний поджелудочной железы. При злокачественных новообразованиях кожные очаги могут возникать вне типичной локализации на голенях: на бедрах, животе, ягодицах, верхних конечностях, волосистой части головы и груди.

Диагностика панкреатического панникулита

Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических признаков и результатов биопсии кожи. Почти в 40% случаев кожные высыпания служат первым признаком бессимптомно протекающей патологии поджелудочной железы.

Ассоциация панникулита с опухолью поджелудочной железы может проявляться триадой Шмида (Schmid):

Эозинофилия;
Панникулит;
Артрит.

Гистопатологическая диагностика

Гистологически панникулиты классифицируют преимущественно на септальные (воспаление фиброзных перегородок между дольками подкожного жира) и лобулярные (воспаление самих жировых долек).

Большинство форм панникулита сочетают лобулярный и септальный компоненты. Дальнейшая дифференциация основывается на наличии или отсутствии васкулита подкожных сосудов и характере воспалительного инфильтрата (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты или гранулемы).

На самых ранних стадиях панкреатического панникулита может выявляться септальный лимфоплазмоцитарный инфильтрат. По мере прогрессирования процесса формируется картина преимущественно лобулярного панникулита без признаков васкулита.

Патогномоничным гистологическим признаком панкреатического панникулита является наличие «клеток-теней» (ghost cells) — безъядерных некротизированных адипоцитов с утолщенными клеточными стенками, заполненных аморфным или зернистым базофильным (сине-серым) преципитатом солей кальция. Вокруг «клеток-теней» формируется выраженный воспалительный инфильтрат, преимущественно состоящий из нейтрофилов, в связи с чем заболевание также называют нейтрофильным панникулитом.

Диагностика патологии поджелудочной железы

Для верификации основного заболевания поджелудочной железы применяют методы лучевой диагностики и лабораторные тесты.

Методы визуализации

Компьютерная томография (КТ);
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Лабораторные исследования

Повышение уровня сывороточных панкреатических ферментов не всегда коррелирует с тяжестью кожного процесса.
Эозинофилия и лейкемоидная реакция в периферической крови могут указывать на злокачественное новообразование поджелудочной железы.
При раке поджелудочной железы также могут быть повышены опухолевые маркеры (онкомаркеры), такие как CA 19-9 и раково-эмбриональный антиген (РЭА).

Дифференциальная диагностика

Самой частой формой панникулита является узловатая эритема (см. панникулит для ознакомления с полной классификацией и этиологией заболеваний данной группы).

Основную клиническую дифференциальную диагностику панкреатического панникулита проводят со следующими состояниями:

Индуративная эритема Базена (туберкулид);
Панникулит при дефиците альфа-1-антитрипсина;
Инфекционный панникулит.

Лечение панкреатического панникулита

Терапия панкреатического панникулита направлена на устранение первичного заболевания поджелудочной железы и может включать хирургическое или эндоскопическое вмешательство. Купирование основной патологии, как правило, приводит к самостоятельному регрессу кожных элементов. У некоторых пациентов с неоперабельным раком поджелудочной железы применение октреотида (синтетического аналога соматостатина, подавляющего секрецию экзокринных ферментов) приводило к значительному клиническому улучшению панникулита.

Топические глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты и иммуносупрессоры, как правило, малоэффективны при панкреатическом панникулите.

При формировании язвенных дефектов для ускорения заживления может потребоваться медицинский компрессионный трикотаж.

Прогноз и исходы

Прогноз панкреатического панникулита целиком зависит от течения основного заболевания. При отсутствии контроля над патологией поджелудочной железы сохраняется высокий уровень летальности. Прогноз крайне неблагоприятен в случаях, ассоциированных с аденокарциномой поджелудочной железы.

Ряд клинических исследований демонстрирует полное разрешение панникулита после успешной хирургической или консервативной коррекции панкреатической патологии.

После ликвидации этиологического фактора кожные высыпания постепенно регрессируют, оставляя поствоспалительную гиперпигментацию или рубцовую атрофию.