Что такое туберкулид?

Туберкулид — это реакция гиперчувствительности, проявляющаяся специфическими изменениями кожи, развивающимися на фоне туберкулеза другой локализации. Бактерии Mycobacterium tuberculosis обычно не удается выделить непосредственно из кожных очагов туберкулида. Традиционно выделяют четыре основные формы туберкулидов: индуративная эритема (болезнь Базена), папулонекротический туберкулид, лишай золотушных (лихен скрофулозорум) и узловатый туберкулид; при этом у одного пациента возможно сочетание нескольких форм.

Кто находится в группе риска?

Туберкулиды развиваются у пациентов с манифестной или латентной туберкулезной инфекцией при наличии выраженной сенсибилизации или умеренно-высокого уровня клеточного иммунитета против микобактерий туберкулеза. Иногда они манифестируют после инициации противотуберкулезной терапии или начала антиретровирусной терапии (АРТ) по поводу ВИЧ-инфекции (в рамках синдрома восстановления иммунитета). Туберкулиды чаще всего регистрируются в регионах с высокой распространенностью туберкулеза, таких как Китай, страны Индийского субконтинента и Африка к югу от Сахары.

Причины возникновения туберкулидов

Развитие туберкулидов, как правило, ассоциировано с инфицированием Mycobacterium tuberculosis, однако в редких случаях описаны реакции после вакцинации БЦЖ или на фоне атипичных микобактериозов, например, вызванных M. avium. Предполагается, что в основе патогенеза лежит гематогенная диссеминация микобактериальных антигенов в дерму с развитием аллергической реакции гиперчувствительности III или IV типа.

Клинические проявления туберкулидов

Индуративная эритема

Индуративная эритема (болезнь Базена) — наиболее распространенная форма туберкулида. Обычно она поражает заднюю поверхность голеней у женщин молодого и среднего возраста и манифестирует в виде умеренно болезненных, торпидных синюшно-красных узлов и бляшек, склонных к изъязвлению и рубцеванию.

 

Туберкулез кожи: болезнь Базена 

Туберкулез кожи: болезнь Базена 

Папулонекротический туберкулид

Папулонекротический туберкулид (tuberculosis papulonecrotica) протекает в виде рецидивирующих высыпаний сгруппированных синюшно-багровых или эритематозных папул и узлов, в центре которых развиваются пустулизация и некроз с формированием небольших язв. Очаги заживают приблизительно через 6 недель с образованием характерных «штампованных» оспенноподобных (вариолиформных) рубчиков. Высыпания локализуются симметрично, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей у детей и лиц молодого возраста (до 30 лет).

Папулонекротический туберкулид 

Папулонекротический туберкулид 

Лишай золотушных (лихен скрофулозорум)

Лишай золотушных (tuberculosis cutis lichenoides) обычно наблюдается у детей и подростков, страдающих туберкулезом костей или лимфатических узлов. Заболевание проявляется бессимптомными мелкими, со слабо выраженным шелушением фолликулярными папулами на коже туловища, которые порой трудно различимы. Папулы имеют цвет нормальной кожи, желтоватый или красно-коричневый оттенок, располагаются дискретно, группами в виде колец или сливаются в бляшки, напоминая красный плоский лишай либо кольцевидную гранулему.

Туберкулез кожи: туберкулид — лишай золотушных 

Узловатый туберкулид

Узловатый туберкулид, по-видимому, представляет собой клинический вариант индуративной эритемы и манифестирует бессимптомными синюшно-красными папулами и узлами без склонности к выраженному распаду.

Осложнения

Сами по себе туберкулиды являются кожным проявлением туберкулезного процесса. Элементы туберкулида могут приводить к следующим последствиям:

  • Поствоспалительная гиперпигментация;
  • Рубцевание ткани (вариолиформные или атрофические рубцы);
  • Формирование длительно незаживающих хронических язв.

В редких случаях возможно сопутствующее иммуноопосредованное поражение глаз (например, туберкулезный увеит).

Диагностика

  • Биопсия кожи с гистологическим исследованием, включая окраску на кислотоустойчивые бактерии (КУБ), хотя результат окрашивания чаще всего отрицательный:
    • Индуративная эритема: гранулематозный лобулярный панникулит с нейтрофильным васкулитом и очагами казеозного некроза.
    • Папулонекротический туберкулид: лимфогистиоцитарный васкулит сосудов мелкого калибра с тромбозом, изъязвлением и клиновидным некрозом эпидермиса и дермы.
    • Лишай золотушных: неказеифицирующиеся гранулемы вокруг придатков кожи в сосочковом и верхних отделах сетчатого слоя дермы.
    • Узловатый туберкулид: гранулематозное воспаление в зоне дермо-гиподермального сочленения.
  • ПЦР биоптата кожи: может выявлять ДНК микобактерий туберкулеза, особенно при индуративной эритеме.
  • Бактериологический посев биоптата на среды для микобактерий (обычно дает отрицательный результат).
  • Положительная туберкулиновая кожная проба (реакция Манту) — часто используется низкая доза антигена (разведение), так как возможна гиперергическая реакция.
  • Положительные тесты высвобождения интерферона-гамма (IGRA), такие как QuantiFERON-TB Gold или T-SPOT.TB.
  • Углубленный скрининг на скрытый или активный туберкулез внутренних органов с учетом семейного и эпидемиологического анамнеза (в редких случаях первичный активный очаг может локализоваться непосредственно в коже).

Дифференциальный диагноз

Лечение туберкулидов

Патогномоничным свойством туберкулидов является их регресс на фоне адекватной поликомпонентной противотуберкулезной химиотерапии.

  • Индуративная эритема: медленный регресс в течение нескольких месяцев на фоне специфической терапии (назначается только при подтвержденной туберкулезной этиологии). Ношение компрессионного трикотажа, возвышенное положение конечностей и НПВП помогают облегчить симптомы.
  • Папулонекротический туберкулид: положительная динамика начинается спустя 3–4 недели после начала лечения.
  • Лишай золотушных: быстрый ответ на терапию в течение 2–4 недель; элементы разрешаются бесследно, без образования рубцов.

Прогноз

При отсутствии противотуберкулезной терапии туберкулиды приобретают хроническое рецидивирующее течение с постоянным подсыпанием новых элементов или формированием длительно незаживающих язв. Проведение полноценного курса химиотерапии основного туберкулезного процесса приводит к стойкому разрешению кожных проявлений.

Библиография

  • Choi MS, Hong SP, Park BC, Kim MH. Multiple skin colored nodules on both legs in patient with positive QuantiFERON®-TB gold test. Ann Dermatol. 2017;29(1):95–9. doi:10.5021/ad.2017.29.1.95. PubMed Central
  • Kajal NC, Prasanth P, Dadra R. Lichen scrofulosorum: an uncommon manifestation of a common disease. Int J Mycobacteriol. 2020;9(3):313–15. doi:10.4103/ijmy.ijmy_41_20. PubMed
  • Meghana V, Saravanan G, Karthikeyan K. Papulonecrotic tuberculid. Am J Trop Med Hyg. 2017;97(4):987–8. doi:10.4269/ajtmh.17-0377. Journal
  • Patterson JW. Weedon’s Skin Pathology, 5th edn. Elsevier, 2020, pp690–1.
  • Santos Felisberto V, Delgado AR, Pinto H, Morais P. Erythema induratum of Bazin: a case of chronic unilateral erythematous plaques in a lower limb. Isr Med Assoc J. 2020;11(22):720–1. Journal
  • Singh PY, Sinha P, Baveja S, Sood A. Immune-mediated tuberculous uveitis - a rare association with papulonecrotic tuberculid. Indian J Ophthalmol. 2019;67(7):1207–9. doi:10.4103/ijo.IJO_1550_18. PubMed Central
  • Yates VM, Walker SL. Mycobacterial infections. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D (eds). Rook’s Textbook of Dermatology, 9th edn, 2016: pp27.25–31.

Дополнительные материалы на DermNet

Книги по дерматологии