Что такое подногтевое кровоизлияние?

Подногтевое кровоизлияние — это кровотечение под ногтем, при котором кровь скапливается между матриксом ногтя, ногтевым ложем и ногтевой пластиной. Подногтевое кровоизлияние (выход крови из сосудистого русла) также называют подногтевой гематомой (ограниченным скоплением крови).

Подногтевое кровоизлияние

Подногтевое кровоизлияние

Подногтевое кровоизлияние

Посмотреть больше изображений подногтевого кровоизлияния.

Каковы причины подногтевого кровоизлияния?

Подногтевое кровоизлияние возникает в результате травмы ногтевого аппарата [1–3].

К провоцирующим видам повреждений относятся:

  • Отчетливая острая травма, чаще всего затрагивающая пальцы кистей (например, раздавливание пальца или тупая травма), которая может сопровождаться переломом подлежащей кости (дистальной фаланги).
  • Повторяющаяся незамеченная микротравматизация, как правило, возникающая на пальцах стоп (например, при ношении тесной или неподходящей по размеру обуви, занятиях бегом).

В редких случаях подногтевое кровоизлияние может быть связано со злокачественным новообразованием ногтевого аппарата, таким как плоскоклеточный рак или подногтевая меланома [4].

Каковы клинические проявления подногтевого кровоизлияния?

Подногтевое кровоизлияние обычно манифестирует в виде изолированного изменения цвета или очаговой пигментации одного ногтя, которая может быть совершенно безболезненной, умеренно чувствительной или резко болезненной при пальпации.

Пациент может указывать на предшествующую травму, сопровождавшуюся интенсивной болью, обусловленной нарастающим давлением скопившейся крови в замкнутом подногтевом пространстве и повреждением окружающих мягких тканей. Вскоре после травмы вокруг ногтевого валика могут наблюдаться реактивные воспалительные изменения — отек и эритема.

Травма способна приводить к повреждению или перелому ногтевой пластины; ноготь может стать мутным и желтоватым вследствие его отслойки от ногтевого ложа (онихолизис). Гипонихий (кожа под свободным дистальным краем ногтя) может выглядеть утолщенным из-за наличия сгустков крови между ногтевой пластиной и ложем ногтя.

Подногтевое кровоизлияние может иметь красноватый, багрово-фиолетовый, коричневый, черный цвет или их сочетание. Вариабельность цвета зависит от давности травмы и стадии распада гемоглобина [2].

По мере нормального роста ногтя спустя несколько недель после травмы у проксимального края появляется интактная (свободная от пигмента) полоса, а зона пигментации постепенно смещается дистально.

Подногтевое кровоизлияние

Подногтевое кровоизлияние

Подногтевое кровоизлияние

Как диагностируется подногтевое кровоизлияние?

Подногтевое кровоизлияние — это клинический диагноз, подтверждаемый данными дерматоскопии (онихоскопии).

К дерматоскопическим признакам подногтевого кровоизлияния относятся [2–4]:

  • Однородная или полихромная окраска (красноватая, пурпурная, коричневая или черная);
  • Периферические глобулярные структуры (лакуны/кровяные капли) и продольные полосы («занозоподобные» геморрагии);
  • Округлые очертания очага с характерным угасанием интенсивности цвета к периферии;
  • Периунгуальные геморрагии;
  • Линейные белые полосы на ногтевой пластине, обусловленные потерей ее прозрачности;
  • Дистальное пожелтение ногтевой пластины;
  • Отсутствие признаков атипии и злокачественности.

При обследовании любого пигментированного ногтя критически важно оценивать признаки, подозрительные в отношении подногтевой меланомы [4].

При острой травме показано выполнение обзорной рентгенографии пальца для исключения перелома костей дистальной фаланги.

Подногтевое кровоизлияние

Дерматоскопия подногтевого кровоизлияния

Дерматоскопия подногтевого кровоизлияния

С какими состояниями проводят дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз при пигментации ногтевой пластины включает:

Меланома ногтевого аппарата обычно выглядит как пигментированная продольная полоса линейной или треугольной формы, проходящая по всей длине ногтевой пластины. Со временем для нее становятся характерны следующие признаки:

  • Неравномерность пигментации (светло-коричневый, темно-коричневый, серый или черный цвет);
  • Неоднородность ширины и расстояния между пигментными линиями;
  • Изъязвление или спонтанные кровотечения;
  • Симптом Хатчинсона (распространение пигментации на кожу проксимального или латерального ногтевого валика) и микросимптом Хатчинсона (пигментация околоногтевого валика, выявляемая только при дерматоскопии);
  • Дистрофия ногтя (расщепление, растрескивание или выраженная деформация ногтевой пластины);
  • Вторичные подногтевые геморрагии.

Наличие неизмененного, свободного от пигмента участка ногтя у проксимального валика позволяет уверенно исключить меланоцитарное новообразование матрикса [5].

Каково лечение подногтевого кровоизлияния?

В подавляющем большинстве случаев подногтевое кровоизлияние не требует специфического лечения. При рецидивирующих микротравматических гематомах необходимо устранить провоцирующие факторы — отказаться от узкой, сдавливающей или неподходящей обуви.

В сомнительных случаях рекомендуется динамическое наблюдение с обязательной серийной фотофиксацией смещения пигмента по мере роста ногтя.

При выраженном болевом синдроме в остром периоде (в первые 48 часов после травмы) показана декомпрессионная трепанация ногтевой пластины [6,7]. В ногтевой пластине формируются микроотверстия для эвакуации гематомы и снятия подногтевого давления. Процедура может быть выполнена путем прожигания стерильным разогретым металлическим инструментом или проколом инъекционной иглой [6].

В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое удаление ногтевой пластины с ревизией и ушиванием разрывов ногтевого ложа. Консультация хирурга необходима при подозрении на сопутствующий перелом фаланги [7], а консультация онкодерматолога с проведением биопсии — при невозможности достоверно исключить меланому.

 

 

Каков прогноз при подногтевом кровоизлиянии?

Подногтевое кровоизлияние бесследно регрессирует самостоятельно по мере отрастания ногтя, что занимает от нескольких месяцев до года и более (ногти на ногах растут значительно медленнее, чем на руках).

 

 

 

 

 

 

Список литературы

  1. Nevares-Pomales OW, Sarriera-Lazaro CJ, Barrera-Llaurador J, et al. Pigmented lesions of the nail nnit. Am J Dermatopathol. 2018;40(11):793–804. doi:10.1097/DAD.0000000000001106. PubMed
  2. Alessandrini A, Starace M, Piraccini B. Dermoscopy in the evaluation of nail disorders. Skin Appendage Disord. 2017;3(2):70–82. doi:10.1159/000458728. PubMed Central
  3. Mun JH, Kim GW, Jwa SW, et al. Dermoscopy of subungual haemorrhage: its usefulness in differential diagnosis from nail-unit melanoma [published correction appears in Br J Dermatol. 2013 Sep;169(3):727]. Br J Dermatol. 2013;168(6):1224–9. doi:10.1111/bjd.12209. PubMed
  4. Phan A, Dalle S, Touzet S, Ronger-Savlé S, Balme B, Thomas L. Dermoscopic features of acral lentiginous melanoma in a large series of 110 cases in a white population. Br J Dermatol. 2010;162(4):765–71. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09594.x. PubMed
  5. Fountain JA. Recognition of subungual hematoma as an imitator of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol. 1990;23(4 Pt 1):773–4. doi:10.1016/s0190-9622(08)81099-7. PubMed
  6. Farrington GH. Subungual haematoma--an evaluation of treatment. Br Med J. 1964;1(5385):742–4. doi:10.1136/bmj.1.5385.742. PubMed Central
  7. Pingel C, McDowell C. Subungual hematoma drainage. NCBI 2019. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482508 [cited 3 February 2020]

Материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

 

Книги по дерматологии