Что такое псориаз?
Псориаз — это хроническое воспалительное заболевание кожи, обычно характеризующееся четко отграниченными эритематозными бляшками с серебристо-белым шелушением, типично локализующимися на разгибательных поверхностях коленей, локтей и в пояснично-крестцовой области.
Высыпания могут появляться на любом участке кожного покрова; выделяют различные клинические формы псориаза. Пустулезный псориаз беременных (герпетиформное импетиго Гебры) представляет собой редкий вариант пустулезного псориаза, манифестирующий преимущественно в третьем триместре гестации.
Псориаз во время беременности
Псориаз широко распространен среди женщин репродуктивного возраста: примерно у трех четвертей пациентов заболевание дебютирует до наступления четвертого десятилетия жизни. Дерматоз имеет тенденцию к пожизненному персистированию с волнообразным течением и периодическими колебаниями степени тяжести.
У значительной части беременных женщин (33–60%) течение псориаза облегчается, однако у меньшинства (около 25%) может наблюдаться обострение. В послеродовом периоде рецидивы и нарастание тяжести дерматоза встречаются часто (примерно в 65% случаев).
В целом динамика тяжести псориаза при гестации варьирует: улучшение отмечается у 40–60%, ухудшение — у 10–20%, а у остальных пациенток состояние остается стабильным.
Каковы клинические проявления псориаза во время беременности?
Клиническая картина псориаза во время беременности не имеет принципиальных патогномоничных отличий, за исключением индивидуальных изменений тяжести процесса до зачатия, в гестационном периоде и после родоразрешения.
Для получения подробной информации см. статью Псориаз.
Как различаются клинические проявления при различных фототипах кожи?
Вульгарный (бляшечный) псориаз является наиболее частой формой заболевания во всех этнических группах.
- У лиц неевропеоидной расы поражение кожного покрова нередко носит более распространенный характер, чем у европеоидов.
- Согласно статистическим данным, у пациентов азиатского происхождения регистрируется наибольшая площадь поражения поверхности тела (BSA).
- На пигментированной коже (skin of colour):
- Бляшки, как правило, более инфильтрированные (утолщенные), с более выраженным серебристым шелушением и интенсивным кожным зудом;
- Эритема свежих очагов может быть слабо различима, что нередко приводит к недооценке индекса тяжести PASI;
- Инфильтрированные бляшки могут приобретать лиловый, фиолетовый или темно-коричневый оттенок;
- Разрешение бляшечного псориаза часто сопровождается поствоспалительной гипер- или гипопигментацией, что может существенно снижать качество жизни пациентов даже после достижения полной клинической ремиссии.
Каковы осложнения псориаза во время беременности?
- Пустулезный псориаз беременных (герпетиформное импетиго Гебры).
Каково лечение псориаза во время беременности?
Некоторые наружные и системные лекарственные препараты способны оказывать неблагоприятное воздействие на плод, поэтому терапия требует особой осторожности. Профиль безопасности ряда методов лечения до конца не изучен. Фототерапия является высокоэффективным методом выбора; кроме того, накапливается все больше доказательств в пользу безопасности некоторых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Пероральная фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) несет теоретический мутагенный риск, и, хотя детальные клинические исследования этого однозначно не подтвердили, применения ПУВА во время беременности следует избегать.
При выборе тактики необходимо руководствоваться национальными клиническими рекомендациями и официальными формулярами безопасности лекарственных средств при беременности (например, справочниками тератогенности и государственными фармакопеями).
Наружная (топическая) терапия
Многие топические средства допустимы к использованию во время гестации, однако наружные ретиноиды и дитранол (антралин) строго противопоказаны.
К наружным препаратам, которые могут рассматриваться в схемах терапии, относятся:
- Индифферентные эмоленты и увлажняющие средства, которые признаны безопасными во время гестации;
- Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) при условии строгого учета их класса активности и площади нанесения;
- Кальципотриол: в связи с риском гипервитаминоза D у матери и потенциальным тератогенным эффектом его рекомендуется использовать только на ограниченных участках в малых дозах;
- Салициловая кислота: противопоказано применение высоких концентраций, обработка обширных площадей и наложение окклюзионных повязок из-за риска системной трансдермальной абсорбции и токсического действия;
- Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) на ограниченных участках кожи в небольших количествах.
Фототерапия
Узкополосная фототерапия ультрафиолетом В с длиной волны 311 нм (УФВ-311 / nUVB) считается безопасной для беременных пациенток. Поскольку ультрафиолетовое облучение способствует распаду фолиевой кислоты в сыворотке крови, обязателен сопутствующий прием препаратов фолатов.
Системная терапия
- Циклоспорин признан относительно безопасным во время беременности и может применяться при среднетяжелом и тяжелом течении псориаза под строгим контролем артериального давления и функции почек.
- Ацитретин абсолютно противопоказан из-за крайне высокой тератогенности; его прием должен быть прекращен не менее чем за три года до планируемого зачатия.
- Метотрексат категорически противопоказан во время гестации ввиду выраженного тератогенного, мутагенного и абортивного действия.
- Апремиласт не имеет достаточной доказательной базы по безопасности у беременных, в связи с чем его назначение не рекомендуется.
Биологическая терапия (ГИБП)
Контролируемые рандомизированные исследования по применению биологических препаратов у беременных пациенток по этическим соображениям отсутствуют. Тем не менее накапливается обширная доказательная база регистров, подтверждающая эффективность и относительную безопасность некоторых ГИБП при среднетяжелом и тяжелом псориазе у беременных. Отмена этих средств сопряжена с высоким риском тяжелого обострения дерматоза. Относительно молекул последних поколений объем накопленных клинических данных пока ограничен.
Большинство моноклональных антител IgG1 активно проникают через плацентарный барьер посредством Fc-рецепторов, особенно в третьем триместре беременности (после завершения органогенеза), создавая терапевтические концентрации в крови плода. Напротив, цертолизумаба пэгол (пэгилированный ингибитор ФНО-альфа) преодолевает плацентарный барьер исключительно путем пассивной диффузии и обнаруживается в сыворотке крови плода лишь в минимальных, клинически незначимых концентрациях, поскольку в структуре его молекулы отсутствует Fc-фрагмент. Этанерцепт (слитый белок с рецептором к Fc) также определяется в кровотоке плода в невысоких титрах. При стабильном контроле заболевания ряд дерматологов предпочитает временно отменять стандартные моноклональные антитела за 8 недель до предполагаемых родов, чтобы свести к минимуму концентрацию препарата в организме новорожденного.
Вакцинация новорожденных
Необходима крайняя настороженность в отношении вакцинации живыми и аттенуированными вакцинами (включая БЦЖ / BCG и вакцину против ротавируса) детей, матери которых во время беременности получали трансплацентарно проникающие биологические препараты. Наличие терапевтических концентраций иммуносупрессивного моноклонального антитела в крови ребенка способно вызвать генерализованную поствакцинальную инфекцию с высоким риском летального исхода. Введение живых вакцин таким детям строго противопоказано на период элиминации препарата, который обычно составляет не менее 6 месяцев после рождения.
Новые фармакологические агенты
В настоящее время разрабатывается и внедряется ряд таргетных средств для терапии псориаза, в том числе ингибиторы янус-киназ (JAK) и ингибиторы тирозинкиназы (TYK2). На сегодняшний день доказательств их безопасности при беременности недостаточно, поэтому их применение противопоказано.
Каков прогноз при псориазе во время беременности?
Большинству женщин в гестационном периоде требуется лишь наружная терапия и назначение эмолентов. Однако у пациенток с тяжелым, резистентным или генерализованным процессом тактика требует взвешенного мультидисциплинарного подхода. Необходимо сопоставлять потенциальные перинатальные риски системных фармакопрепаратов с негативным влиянием неконтролируемого системного воспаления и стресса матери на течение беременности и исход родов.
Литература
- Boggs JME, Griffin L, Ahmad K, Hackett C, Ramsay B, Lynch M. A retrospective review of pregnancies on biologics for the treatment of dermatological conditions. Clin Exp Dermatol. 2020;45(7):880–3. doi:10.1111/ced.14263 Journal
- Pottinger E, Woolf RT, Exton LS, Burden AD, Nelson-Piercy C, Smith CH. Exposure to biological therapies during conception and pregnancy: a systematic review. Br J Dermatol. 2018;178(1):95–102. doi:10.1111/bjd.15802. Journal
- Tirelli LL, Luna PC, Cristina E, Larralde M. Psoriasis and pregnancy in the biologic era, a feared scenario. What do we do now?. Dermatol Ther. 2019;32(6):e13137. doi:10.1111/dth.13137. Journal
- Rademaker M, Agnew K, Andrews M, et al. Psoriasis in those planning a family, pregnant or breast-feeding. The Australasian Psoriasis Collaboration. Australas J Dermatol. 2018;59(2):86–100. doi:10.1111/ajd.12641. Journal
- Vena GA, Cassano N, Bellia G, Colombo D. Psoriasis in pregnancy: challenges and solutions. Psoriasis (Auckl). 2015;5:83–95. Published 2015 May 18. doi:10.2147/PTT.S82975. Journal
Материалы на DermNet
- Лактация при заболеваниях кожи
- Псориаз
- Системные препараты для лечения псориаза
- Пустулезный псориаз беременных
- Безопасность лекарственных средств во время беременности
- Изменения кожи во время беременности
- Топические кортикостероиды
- Лечение псориаза
Внешние ресурсы
- База данных о назначении лекарств во время беременности (TGA)
- Национальный фонд псориаза (National Psoriasis Foundation)