Поражения кожи при злоупотреблении психоактивными веществами и алкоголем

Что такое злоупотребление психоактивными веществами?

Злоупотребление веществами, вызывающими зависимость, включая рецептурные лекарственные препараты, представляет собой сложную и серьезную проблему, влекущую за собой высокий уровень заболеваемости, травматизма, насилия, преступности, а также дестабилизацию общественной безопасности и семейных отношений [1]. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), варьируют от эпизодического опасного употребления до тяжелых форм физической и психической зависимости.

• Кожные проявления могут быть самыми ранними распознаваемыми признаками злоупотребления ПАВ и связанных с ним системных заболеваний.
• Злоупотребление ПАВ у пациентов с хроническими инвалидизирующими дерматозами может быть реакцией на чувство стыда, стигматизацию, социальную изоляцию и низкую самооценку либо попыткой купировать мучительный кожный зуд.

В данном обзоре рассматриваются алкоголь, метамфетамин, кокаин, каннабис, нелегальные и рецептурные опиоиды, а также ассоциированная с ними коморбидная патология.

Употребление психоактивных веществ в Австралии

Согласно Национальному обследованию домохозяйств по стратегии борьбы с наркотиками 2016 года (NDSHS), молодой возраст (18–29 лет) является периодом наибольшего риска начала употребления и злоупотребления легальными и нелегальными веществами по сравнению с другими возрастными группами. Жители отдаленных и труднодоступных регионов чаще курят табак, употребляют алкоголь в опасных дозах, а также используют каннабис и метамфетамин, однако реже употребляют такие наркотики, как кокаин и экстази, по сравнению с жителями крупных городов.

В 2011 году на долю алкоголя приходилось 5,1% от общего бремени болезней и травм в Австралии, а на долю употребления запрещенных наркотиков — 1,8% (AIHW 2016). Это включало последствия инъекционного употребления наркотиков, а также зависимость от кокаина, опиоидов, амфетаминов и каннабиса.

Алкоголь

Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость широко распространены и служат второй по значимости предотвратимой причиной госпитализаций и смертности, связанных с ПАВ, в Австралии. Одно исследование показало, что у 34,7% пациентов, обратившихся в амбулаторные отделения государственных больниц Австралии, был выявлен опасный для здоровья уровень потребления алкоголя [2]. По данным NDSHS, зафиксировано снижение ежедневного потребления алкоголя в период с 2013 г. (6,5%) по 2016 г. (5,9%). Однако доля лиц, практикующих эпизодическое употребление ударных доз (запойное пьянство / «биндж-дринкинг»), не изменилась. Девяносто процентов австралийцев употребляли алкоголь в течение жизни, при этом около четверти пьют в объемах, сопряженных с повышенным риском долгосрочного вреда [3].

Алкоголь относится к классу седативно-снотворных веществ; он нарушает двигательные функции, координацию, способность принимать решения и критику. Его влияние на нервную систему реализуется через активацию тормозных путей (ГАМК) и угнетение возбуждающих путей (NMDA-рецепторы) [4]. Для разграничения групп риска злоупотребления и истинной зависимости требуется тщательный сбор анамнеза.

Каждая порция алкоголя сверх двух стандартных доз в день увеличивает пожизненный риск заболеваний и травм. Соматический вред включает прямые травмы из-за рискованного поведения, чрезмерную седацию, воспаление желудочно-кишечного тракта, алкогольный цирроз печени, панкреатит, алиментарный дефицит, когнитивные нарушения, нарушения ритма и структуры сердца, а также иммунодефицитные состояния [5–7].

Кожные проявления хронических заболеваний печени и цирроза, ассоциированных с алкоголем

Кожные изменения могут возникать на любой стадии злоупотребления алкоголем.

Кожные изменения при нутритивном и витаминном дефиците на фоне злоупотребления алкоголем

Синдром мальнутриции у лиц с алкогольной зависимостью имеет многофакторную природу. Наиболее распространен дефицит витамина B1 (тиамина), манифестирующий синдромом Вернике-Корсакова на поздних стадиях зависимости [9].

Псориаз

Между употреблением алкоголя и псориазом существует сложная двусторонняя патогенетическая связь. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, выделяют два клинических паттерна:

• Уплощенные гиперкератотические эритематозные бляшки на дистальных отделах конечностей (акрально).
• Воспалительные экссудативные бляшки с минимальным шелушением в области лица, паховых складок и интертригинозных зон (инверсный псориаз).

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия (porphyria cutanea tarda) развивается в результате взаимодействия генетических дефектов и триггерных факторов, включая токсическое поражение печени алкоголем. Заболевание характеризуется образованием геморрагических пузырей (булл), корок и эрозий с последующим рубцеванием на открытых солнцу участках. В основе лежит дефицит фермента уропорфириногендекарбоксилазы, что приводит к накоплению порфиринов и тяжелой фотосенсибилизации.

Розацеа

В формировании различных клинических форм розацеа (приливы эритемы, воспалительные папулы, пустулы, ринофима и фиматозная гиперплазия тканей) участвует множество факторов [10].

• Алкоголь вызывает стойкую эритему и приливы за счет прямой дилатации сосудов дермы и провоспалительного действия.
• Крупное когортное исследование показало, что употребление алкоголя (в особенности белого вина и крепких спиртных напитков) достоверно и дозозависимо увеличивает риск развития розацеа у женщин [11].
• Уровень пропептида коллагена III повышен у лиц с высоким потреблением алкоголя, что объясняет механизм гиперплазии соединительной ткани при поздних стадиях розацеа [12].

Монетовидная (дискоидная) экзема

Появление четко отграниченных очагов монетовидной (дискоидной) экземы с явлениями острой экссудации на коже голеней у мужчин среднего возраста часто служит маркером скрытого злоупотребления алкоголем [13].

Повышенная восприимчивость к кожным инфекциям

Алкоголь-индуцированная иммунная дисфункция способствует колонизации кожи условно-патогенными микроорганизмами и повышает заболеваемость бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями кожи [14].

Себорейный дерматит

Отмечается строгая корреляция между частотой возникновения, тяжестью течения себорейного дерматита и объемами потребления алкоголя [14].

Онкологические заболевания кожи и слизистых оболочек

Хроническая алкогольная интоксикация ассоциирована с высоким риском развития плоскоклеточного рака кожи, полости рта и ротоглотки, а также гепатоцеллюлярной карциномы, рака поджелудочной железы и рака молочной железы у женщин [13]. Базальноклеточная карцинома у этих пациентов может протекать более агрессивно, иметь инфильтративный характер роста и отличаться высокой частотой местных рецидивов [3].

Метамфетамин

Метамфетамин (известный как «мет» или «лед») синтезируется из псевдоэфедрина, эфедрина, ацетона, аммиака и этиленгликоля. Кристаллический метамфетамин является третьим по распространенности запрещенным веществом в Австралии после каннабиса и кокаина [15]. Его доля среди потребителей амфетаминов возросла с 22% в 2010 году до 57% в 2016 году. Общая распространенность употребления «льда» в популяции увеличилась с 0,4% в 2010 г. до 0,8% в 2016 г. Более половины потребителей метамфетамина соответствуют критериям синдрома зависимости [16].

Метамфетамин чаще всего курят, вводят инъекционно или вдыхают интраназально. Будучи мощным симпатомиметиком, он стимулирует высвобождение дофамина и других моноаминов из пресинаптических везикул в ЦНС, вызывая быструю эйфорию, психомоторное возбуждение и спазм гладкой мускулатуры. Непосредственные эффекты включают прилив энергии, концентрацию внимания, тахикардию, лабильность АД, профузный гипергидроз, мидриаз, бруксизм, генерализованный кожный зуд, ксероз и компульсивную экскориацию кожи (дерматилломанию) [17].

Длительное употребление приводит к:

• Сердечно-сосудистым катастрофам: артериальной гипертензии, тахиаритмиям, токсической кардиомиопатии, злокачественной гипертензии, геморрагическому инсульту, ишемии миокарда и правожелудочковой недостаточности [18];
• Аффективным расстройствам, психозам, когнитивному дефициту и атрофии серого вещества коры больших полушарий [19];
• Хроническому истощению, кахексии и преждевременному старению;
• Тяжелому поражению зубочелюстной системы («метамфетаминовый рот» / meth mouth) из-за вазоконстрикции сосудов периодонта, пренебрежения гигиеной, выраженной ксеростомии и употребления высокоуглеводных газированных напитков [20,21];
• Невротическим экскориациям («метамфетаминовые жучки») и глубоким абсцессам кожи, преимущественно на конечностях [22].

Кокаин

Кокаин — алкалоид, экстрагируемый из листьев Erythroxylum coca в форме водорастворимого гидрохлорида (порошок), который вдыхают через нос, курят (в виде крэка), принимают внутрь или вводят внутривенно. Он действует как симпатомиметик, вызывая эйфорию, чувство уверенности и прилив сил. Острые эффекты включают тахикардию, артериальную гипертензию, психомоторное возбуждение и мидриаз [23,24].

В Австралии кокаин занимает второе место по распространенности среди нелегальных наркотиков после каннабиса [16]. Девять процентов австралийцев в возрасте от 14 лет употребляли кокаин хотя бы раз в жизни [1,3].

Кожные проявления включают:

• Уртикарный васкулит;
• Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс);
• Некротизирующий гранулематозный васкулит (гранулематоз с полиангиитом);
• Пальпируемую пурпуру на фоне других форм лейкоцитокластического васкулита кожи;
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);
• Дерматозойный бред (синдром Экбома) и патомимию (артифициальный дерматит, невротические экскориации) [23];
• Синдром Стивенса-Джонсона и острый генерализованный экзантематозный пустулез [25];
• Ишемический некроз и перфорацию носовой перегородки;
• Плазмоклеточный мукозит естественных отверстий.

Многие дерматологические осложнения кокаина обусловлены фальсифицирующими добавками и балластными веществами, которыми разбавляют наркотик [27]. По данным мониторинга, чистота изымаемого кокаина в Австралии варьирует от 9% до 64% [28]. Среди распространенных примесей выделяют тальк, маннит, измельченное стекло, крахмал, хинин, лидокаин, амфетамин, кофеин, героин, скополамин, гидроксизин, дифенгидрамин и левамизол [26].

Левамизол добавляется на этапе синтеза кокаина для потенцирования действия и повышения уровня дофамина. Это ветеринарный антигельминтик, исключенный из фармакопеи для людей из-за риска агранулоцитоза и некротизирующего васкулита. Левамизол-индуцированная васкулопатия протекает с формированием характерных ретикулярных пурпурных и некротических очагов с преимущественной локализацией на ушных раковинах и щеках [28].

Каннабис

Каннабис — психоактивное вещество, получаемое из высушенных соцветий конопли посевной (Cannabis sativa). Каннабис курят в самокрутках («джойнт») или через водные трубки («бонг»), а также употребляют в составе кулинарных изделий. Это наиболее распространенный нелегальный наркотик в Австралии: более трети населения старше 14 лет употребляли его хотя бы однократно [15].

Основным психоактивным соединением является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), связывающийся с каннабиноидными рецепторами в ЦНС. Активация периферических рецепторов приводит к подавлению синтеза оксида азота (NO), что провоцирует спазм периферических сосудов.

• Стойкая вазоконстрикция проявляется перемежающейся хромотой, синдромом Рейно, периферической гангреной пальцев стоп («синие пальцы») и формированием трофических язв дистальных отделов конечностей по типу каннабис-ассоциированного артериита (болезнь Бюргера) [29,30].
• К другим стигмам относятся преждевременное старение кожи, периорбитальная гиперпигментация («темные круги»), диффузная алопеция и раннее поседение волос [31].

В то же время непсихотропные фитоканнабиноиды (в частности, каннабидиол) проявляют себостатическое, противовоспалительное и антипролиферативное действие, демонстрируя терапевтический потенциал при лечении акне, кожного зуда, воспалительных дерматозов и новообразований кожи [32].

Опиоиды

Число летальных исходов, передозировок и вызовов неотложной помощи, связанных с рецептурными опиоидными анальгетиками, в настоящее время превышает показатели, ассоциированные с нелегальным героином [1].

Препараты группы опиоидов подразделяются на природные, полусинтетические и синтетические. Их фармакологическое действие реализуется через стимуляцию мю-, каппа- и дельта-опиоидных рецепторов [33].

• К аптечным опиоидам относятся морфин, гидроморфон, кодеин, фентанил и оксикодон.
• При немедицинском использовании таблетки принимают внутрь, измельчают для интраназального вдыхания либо растворяют для внутривенного введения.
• Повторные введения быстро индуцируют толерантность и формирование тяжелой физической зависимости.
• Агонисты опиоидных рецепторов длительного действия (метадон, бупренорфин) применяются в программах заместительной поддерживающей терапии.

Острая опиоидная интоксикация проявляется ступором, комой, миозом и угнетением дыхания.

• Хронический прием вызывает ортостатическую гипотензию, тошноту, упорный спастический запор с формированием каловых завалов.
• Опиоиды пролонгированного действия ассоциированы с центральным апноэ сна.
• Высокие дозы метадона удлиняют интервал QT, создавая угрозу пируэтной тахикардии (torsades de pointes).
• Угнетение гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси приводит к гиперпролактинемии и снижению уровней кортизола и тестостерона (вторичный гипогонадизм у мужчин) [34].

Дерматологические проявления опиоидной зависимости:

• Острая крапивница (вследствие прямого неиммунологического дегранулирования тучных клеток);
• Генерализованный гипергидроз [34];
• Морбиллиформная (кореподобная) лекарственная сыпь;
• Глюкагонома-подобный синдром (некролитическая мигрирующая эритема);
• Черный акантоз (acanthosis nigricans) [26,31,35].

Синдром опиоидной абстиненции («ломка») напоминает тяжелое гриппоподобное состояние: миалгии, артралгии, ринорея, тошнота, рвота, слезотечение, пилоэрекция («гусиная кожа»), инсомния, диффузный мидриаз, психомоторное возбуждение, субфебрилитет и тахикардия [33].

Инъекционные маркеры на коже

Линейные постинъекционные рубцы и гиперпигментация по ходу тромбированных вен («дорожки») — типичный признак внутривенного введения наркотиков, чаще всего выявляемый в локтевой ямке недоминантной руки. При облитерации этих вен инъекции выполняются в вены тыла кистей и стоп, предплечий, подколенной ямки, паховой области, шеи и в дорсальную вену полового члена [26,35,36].

• Пациенты нередко наносят татуировки поверх пораженных вен для маскировки следов инъекций.
• По мере склерозирования поверхностной венозной сети доступ к ней утрачивается.
• Потребители наркотиков переходят на внутрикожные, подкожные или внутримышечные инъекции («скин-поппинг» / skin popping). В результате формируются множественные округлые, штампованные, белесоватые атрофические рубцы [35].
• В местах инъекций часто образуются гранулемы инородного тела в ответ на введение нерастворимых наполнителей (тальк, крахмал, мука, микрочастицы стекла, пластик) [37].

Сосудистые осложнения включают:

• Поверхностный тромбофлебит и тромбоз глубоких вен;
• Хроническую венозную недостаточность с отеками конечностей и формированием застойного (венозного) дерматита;
• Острую ишемию конечности, некроз, эмболизацию и компартмент-синдром при непреднамеренном или вынужденном внутриартериальном введении [35,36].

Инфекции кожи и мягких тканей

Наркотические вещества нередко растворяют в сырой водопроводной воде и вводят без соблюдения правил асептики. К частым инфекционным осложнениям относятся абсцессы, целлюлит (флегмона) и рожистое воспаление. Предрасполагающие факторы:

• Контаминация наркотика посторонними примесями;
• Использование нестерильной воды, посуды и игл;
• Повторное использование одноразовых шприцев;
• Подкожные инъекции («скин-поппинг»): повышают риск развития инфекции в пять раз по сравнению с внутривенным введением и приводят к формированию многокамерных глубоких некротических абсцессов [37];
• Вторичный иммунодефицит на фоне гемоконтактных инфекций (включая ВИЧ-инфекцию);
• Хроническое алиментарное истощение;
• Состав вводимого препарата: риск инфекции максимален при введении «спидбола» (смеси героина и кокаина).

Инфекции кожи и мягких тканей у инъекционных наркопотребителей, как правило, полимикробные. Преобладают грамположительные комменсалы: Staphylococcus aureus (включая MRSA), Streptococcus milleri (anginosus) и альфа-гемолитические стрептококки. Распространенная привычка облизывать иглу перед инъекцией приводит к инфицированию микрофлорой ротовой полости, грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Klebsiella, Haemophilus) и анаэробами (Bacteroides, Fusobacterium, Eikenella corrodens) [38]. Клинически выявляются обширные плотные инфильтраты с флюктуацией.

Примечательно, что у многих пациентов с тяжелыми местными инъекционными абсцессами уровни воспалительных маркеров крови могут оставаться субнормальными, а гемокультуры — отрицательными.

Дополнительная информация представлена в статье инфекции кожи у потребителей инъекционных наркотиков.

Другие инфекционные осложнения

Потребители психоактивных веществ подвержены высокому риску заражения гемоконтактными инфекциями: ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами B и C, а также инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), включая сифилис, гонорею, хламидиоз (Chlamydia trachomatis, венерическая лимфогранулема), трихомониаз (Trichomonas vaginalis) и простой герпес (Herpes simplex 1 и 2 типов) [39].

Чесотка, дерматофитии (микозы гладкой кожи) и контагиозное импетиго повсеместно встречаются среди лиц, находящихся в условиях социальной дезадаптации и бездомности. Клиницистам необходимо также сохранять настороженность в отношении бактериального эндокардита, манифестирующего кожными стигмами (узелки Ослера, пятна Джейнуэя, подногтевые оскольчатые кровоизлияния).