Во всем мире миллионы людей живут со стомами. Проблемы с кожей вокруг стомы (перистомальной областью) встречаются чрезвычайно часто.

Что такое стома?

Стома — это хирургически сформированное отверстие, выводящее кишечный или мочевыводящий тракт на поверхность тела. Чаще всего стома выводится на переднюю брюшную стенку в виде небольшого хоботка. Стомы могут быть постоянными или временными (когда в дальнейшем планируется реконструктивная операция для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта).

  • Илеостома — отверстие подвздошной кишки (тонкого кишечника); бывает концевой или петлевой, чаще всего формируется в правой подвздошной области (внизу живота справа).
  • Колостома — отверстие ободочной кишки (толстого кишечника); бывает концевой или петлевой, чаще всего располагается в левой подвздошной области (внизу живота слева).
  • Уростома — обеспечивает отведение мочи; всегда является концевой и может располагаться по центру, справа или слева в нижней части живота, в области промежности или в поясничной области. К уростомам относятся нефростомия, уретеростомия, цистостомия, уретростомия, операция Брикера (подвздошный кондуит) и континентные мочевые резервуары в зависимости от уровня деривации и хирургической методики.

Показания к наложению стомы

К распространенным причинам формирования илеостомы относятся:

  • Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
  • Полипоз кишечника;
  • Колоректальный рак;
  • Тяжелые инфекции брюшной полости (например, перитонит).

К распространенным причинам формирования колостомы относятся:

  • Рак толстой кишки, приведший к обтурационной кишечной непроходимости или кровотечению;
  • Воспалительные заболевания кишечника;
  • Врожденные аномалии развития;
  • Инфекционные поражения кишечника;
  • Травмы органов брюшной полости.

К распространенным причинам формирования уростомы относятся:

  • Врожденные патологии (например, spina bifida);
  • Злокачественные новообразования мочеполовой системы;
  • Обструкция мочевыводящих путей конкрементами (мочекаменная болезнь);
  • Травмы мочевыводящих путей.

Осложнения стомы

Ранние осложнения могут включать:

  • Ишемию и некроз выведенной кишки вследствие недостаточного кровоснабжения;
  • Ретракцию стомы (втяжение кишки обратно в брюшную полость);
  • Мукокутанное расхождение (отрыв слизистой оболочки кишки от кожи);
  • Инфекционные осложнения;
  • Кровотечение;
  • Парастомальные свищи (фистулы);
  • Длительный парез кишечника (паралитический илеус), который без лечения приводит к вздутию живота, рвоте, дегидратации, водно-электролитным нарушениям и почечной недостаточности.

Поздние осложнения могут включать:

  • Эвагинацию или пролапс стомы (выпадение кишки наружу);
  • Стеноз (рубцовое сужение) стомы;
  • Подтекание кишечного содержимого на кожу, вызывающее мацерацию, химический ожог, эрозии и переваривание эпидермиса протеолитическими ферментами;
  • Кишечную непроходимость;
  • Парастомальную грыжу (выпячивание петель кишечника в подкожную клетчатку вокруг стомы);
  • Хроническую инфекцию;
  • Кожные заболевания (см. ниже);
  • Варикозное расширение вен вокруг стомы (перистомальные вариксы);
  • Высокий дебит илеостомы, приводящий к обезвоживанию и потере электролитов;
  • Запоры или диарею;
  • Рецидив или развитие злокачественного новообразования.

Средства ухода за стомой (стомийные мешки и пластины)

Специалист по уходу за стомой (стоматерапевт) помогает подобрать оптимальную систему и адаптироваться к жизни со стомой.

Адгезивная пластина может иметь готовое отверстие либо требовать вырезания контура строго по размеру и форме стомы, чтобы защитить перистомальную кожу от повреждения и предотвратить протекание. Фланец пластины, контактирующий с кожей, изготовлен из самоклеящегося гидроколлоида. Мешок выполнен из прозрачного или телесного полиэтилена с бесшумным покрытием.

Калоприемники для колостом могут быть закрытыми (недринируемыми, меняются 1–2 раза в день) или открытыми (дренируемыми, опорожняются по мере наполнения). Илеостомные мешки являются дренируемыми и меняются каждые 2–3 дня. Уростомные мешки также дренируются через специальный клапан и меняются раз в 2–3 дня. Системы подразделяются на однокомпонентные (мешок и пластина спаяны) и двухкомпонентные (мешок крепится к пластине через фланцевое кольцо).

Современные средства ухода обладают следующими свойствами:

  • Комфортные, мягкие, гипоаллергенные нешуршащие материалы;
  • Адгезивы, надежно фиксирующиеся к неровным контурам тела без риска подтекания;
  • Водонепроницаемость емкости;
  • Встроенный угольный фильтр для нейтрализации запаха и отведения газов.

В настоящее время исследуются и внедряются новые защитные технологии адгезивных пластин, существенно снижающие частоту перистомальных кожных осложнений.

Уход за перистомальной кожей

  • Очищайте кожу вокруг стомы простой водой с помощью мягких хлопковых салфеток. При использовании специального очистителя его необходимо тщательно смывать. Избегайте использования средств, содержащих масла, отдушки и спирт.
  • Сбривайте волосы вокруг стомы примерно раз в неделю безопасным чистым станком или триммером (по направлению роста волос).
  • При мацерации и эрозиях перед фиксацией калоприемника защитите поврежденную кожу тонким гидроколлоидным покрытием или порошком.
  • При необходимости применяйте защитные пленки («вторая кожа»), пасты-герметики или адгезивные моделируемые кольца для устранения неровностей и профилактики протечек.

Инфекции кожи вокруг стомы

Микроорганизмы активно колонизируют перистомальную зону из-за повышенной влажности, тепла и контакта с биологическими жидкостями. Часто они вегетируют сапрофитно, не вызывая заболевания. Истинная инфекция чаще развивается у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, соматической патологией или на фоне иммуносупрессивной терапии.

Бактериальные инфекции подтверждаются микробиологическим посевом мазка. Клинически они протекают как:

В легких случаях достаточно санации антисептиками. При распространенном процессе необходим системный прием антибиотиков.

Грибковые инфекции верифицируются при микроскопии соскобов кожи. Среди них выделяют:

Вирусные инфекции могут манифестировать как:

Воспалительные заболевания кожи

Перистомальная кожа воспаляется (появляются гиперемия, отек, болезненность) вследствие контакта с протекающим кишечным или мочевым содержимым, на фоне первичного дерматоза или присоединения инфекции.

Папулы (узелки) и нодулы (узлы) могут формироваться в результате хронического раздражения, разрастания грануляционной ткани, вирусных бородавок, малигнизации или специфического кожного процесса при болезни Крона.

Изъязвления могут быть вызваны травмой (хирургической, давлением фланца или тесной одеждой), деструкцией раны (гангренозная пиодермия, кахексия), медикаментозным воздействием (например, никорандилом) или дерматозами.

Высыпания вокруг стомы

Простой раздражительный контактный дерматит

Распространенная реакция автосенсибилизации (аутоэкзематизация)

Гангренозная пиодермия

Простой раздражительный (ирритантный) контактный дерматит

Раздражение кожи вокруг стомы — наиболее частое осложнение. Основные причины:

  • Химический ожог и мацерация агрессивным содержимым кишечника (богатым протеолитическими ферментами) или щелочной мочой;
  • «Эпидермальный стриппинг» — микроотрывы рогового слоя кожи при частом или неаккуратном отклеивании адгезивной пластины;
  • Окклюзия и парниковый эффект под пластиной;
  • Трение и механическое давление кольца пластины или пояса;
  • Исходно чувствительная кожа или фоновый дерматит (особенно атопический дерматит);
  • Агрессивные химические вещества: применение растворителей, мыла с отдушками, дезодорантов, спирта.

Протекание содержимого под пластину обусловлено следующими факторами:

  • Неправильно подобранный размер отверстия пластины (слишком большое вырезанное окно);
  • Неудачное анатомическое расположение стомы;
  • Наличие кожных складок, рубцов или деформаций передней брюшной стенки (в том числе при ожирении);
  • Гипергидроз, препятствующий адгезии;
  • Фоновый мокнущий дерматит, не позволяющий надежно приклеить пластину;
  • Слишком жидкий, частый или агрессивный стул;
  • Быстрое разрушение гидроколлоида отделяемым.

Клинически ирритантный контактный дерматит проявляется эритемой, воспалительными папулами, бляшками, мацерацией, мокнутием и шелушением. Дерматит может иметь форму полумесяца в зоне подтекания (обычно снизу стомы) либо охватывать всю площадь под пластиной. Пациентов беспокоит сильный зуд, жжение и боль.

Тактика лечения:

  • Коррекция калоприемника (переход на конвексные пластины, подбор точного диаметра);
  • Использование выравнивающей пасты или моделируемых колец для устранения складок;
  • Применение тонких гидроколлоидных пластин под фланец;
  • Припудривание мокнущих эрозий порошком сукральфата или специальной заживляющей пудрой для стом;
  • Использование шариковых антиперспирантов на интактной коже для борьбы с локальным гипергидрозом;
  • Топические глюкокортикостероиды (см. ниже).

Хроническое раздражение может приводить к образованию пышных гипергрануляций (сочных кровоточащих участков), бородавчатых папул и псевдоэпителиоматозной гиперплазии (доброкачественного разрастания, симулирующего рак кожи). Лечение включает:

  • Подкисление мочи (при уростомах) и компрессы со слабым раствором уксусной кислоты;
  • Химическую коагуляцию нитратом серебра (ляписным карандашом) или криодеструкцию жидким азотом для удаления грануляций;
  • Хирургическую ревизию стомы (требуется в исключительных случаях).

Аллергический контактный дерматит

Сенсибилизация к акриловым клеям или компонентам гидроколлоидной смолы встречается редко. Внешне процесс напоминает ирритантный дерматит, однако аллергический контактный дерматит строго повторяет границы контакта с аллергеном, а также может распространяться за пределы клеевой зоны (реакция диссеминации).

Аллергию также могут вызывать ароматизаторы, входящие в состав калоприемников, отдушки или консерванты, присутствующие во влажных салфетках и очистителях (например, парабены, метилизотиазолинон / катон CG, имидазолидинилмочевина). При торпидном течении показано проведение аппликационных кожных проб (патч-тестов) со стандартными сериями аллергенов, клеев, пластмасс и лекарственных средств.

Гранулемы

Гранулемы представляют собой узловатые разрастания в толще дермы. Перистомальные гранулемы могут возникать вследствие:

  • Избыточного роста грануляционной ткани на фоне хронической инфекции и замедленной эпителизации;
  • Перистомальной интестинальной метаплазии (трансформации эпидермиса в ткань кишечного эпителия);
  • Кожных проявлений болезни Крона.

Изменение окраски кожи (дисхромии)

Цвет кожи вокруг стомы может меняться:

  • Коричневый оттенок обычно представляет собой поствоспалительную гиперпигментацию, которая со временем самостоятельно разрешается;
  • Красный, синюшный или багровый оттенок указывает на неоваскуляризацию (рост сосудов) или венозный застой;
  • Сероватые или темные окрашивания могут быть обусловлены солями мочевой кислоты или компонентами мочи при щелочной реакции.

Псориаз

Псориаз манифестирует четко отграниченными шелушащимися эритематозными бляшками. Он может возникать вокруг стомы у предрасположенных пациентов или при наличии других очагов псориаза. Риск особенно высок у пациентов с ВЗК. Постоянная микротравматизация кожи при замене мешков запускает изоморфную реакцию (феномен Кёбнера).

Бляшки псориаза имеют резкие границы и часто выходят за пределы клеевой пластины; под самой гидроколлоидной пластиной они могут выглядеть менее выраженными благодаря лечебному окклюзионному эффекту гидроколлоида.

Терапия включает топические кортикостероиды (см. ниже). В резистентных случаях применяют фототерапию, метотрексат или циклоспорин.

Гангренозная пиодермия

Гангренозная пиодермия — тяжелое деструктивное нейтрофильное заболевание кожи, характеризующееся резкой болезненностью. Оно часто ассоциировано с язвенным колитом, болезнью Крона и гемобластозами. Формирование язв часто провоцируется микротравмами кожи от пластины или хирургическими манипуляциями (феномен патергии).

  • Язвы могут быть как поверхностными, так и глубокими;
  • Характерен приподнятый, подрытый валикообразный край багрово-синюшного цвета;
  • Окружающая кожа отечна и резко гиперемирована;
  • Заживление происходит с формированием типичных решетчатых (ситовидных) рубцов.

Лечение включает аппликации высокоактивных топических стероидов (см. ниже), топический такролимус, системные глюкокортикостероиды, циклоспорин, дапсон или миноциклин. Хирургической обработки краев язвы следует избегать, так как это вызывает резкое прогрессирование некроза (патергию).

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит дифференцируют с простым контактным дерматитом и псориазом. Он проявляется розовыми шелушащимися пятнами с жирными чешуйками вокруг стомы, а также типичными очагами на волосистой части головы, за ушами, в носогубных складках, на груди и в пупке.

Терапия заключается в назначении противогрибковых лосьонов и коротких курсов мягких топических стероидов (см. ниже).

Другие заболевания кожи

При упорном течении дерматоза или незаживающих ранах в области стомы необходимо исключать:

Топические глюкокортикостероиды

Спиртовые или водные лосьоны и растворы топических кортикостероидов могут наноситься непосредственно на перистомальную кожу во время смены калоприемника для лечения дерматита, псориаза и гангренозной пиодермии.

  • Чтобы избежать жжения спиртовых растворов, препарат можно нанести на клеевой слой пластины стомного мешка, дождаться полного высыхания и лишь затем приклеить пластину к телу.
  • Кремы и мази обычно не используются, так как жирная основа нарушает адгезию и мешок отклеивается.
  • Если стероид доступен только в форме крема, его наносят тончайшим слоем под гидроколлоидную или паропроницаемую пленку, поверх которой уже крепят фланец калоприемника.
  • Специальные стоматологические адгезивные пасты (например, триамцинолона ацетонид в адгезивной основе) могут закладываться на дно эрозий и язв.
  • Топический стероид применяется 1 раз в сутки коротким курсом до 3–4 недель.
  • В качестве поддерживающей терапии при рецидивирующих дерматозах возможно нанесение стероида 1 раз в неделю во время плановой замены пластины.

Литература

  • Abdominal stomas and their skin disorders; an atlas of diagnosis and management. Eds Calum Lyon, Amanda Smith. Martin Dunitz 2001

Материалы по теме на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии