Что такое перистомальная интестинальная метаплазия?

Перистомальная интестинальная (кишечная) метаплазия (ПИМ) — это редкое, но серьезное дерматологическое осложнение, развивающееся на коже вокруг сформированной кишечной стомы.

Гистологически заболевание характеризуется обнаружением очагов кишечного эпителия и бокаловидных клеток в пределах эпидермиса различной степени сохранности непосредственно в перистомальной области.

Четко отграниченные грануляционные высыпания, исходящие из области илеостомы (ПИМ, пациент 1)

Реэпителизированные грануляционные высыпания, исходившие из зоны илеостомы (ПИМ, пациент 1)

Четко отграниченные грануляционные разрастания вокруг илеостомы

У кого развивается перистомальная интестинальная метаплазия?

ПИМ регистрируется нечасто и может возникать как у пациентов с илеостомой, так и с колостомой.

К факторам риска относятся:

  • Любые нарушения целостности или изменения перистомальной кожи, препятствующие надежной адгезии пластины калоприемника
  • Хроническое воспаление и постоянное механическое или химическое раздражение перистомальной кожи
  • Предшествующие заболевания перистомальной кожи, наиболее часто — контактный перистомальный дерматит
  • Подтекание кишечного отделяемого (эффлюента)
  • Неправильно подобранные или негерметично прилегающие калоприемники
  • Перистомальная грыжа.

Каковы причины перистомальной интестинальной метаплазии?

Точный патогенез состояния до конца не выяснен.

Среди предполагаемых этиологических факторов выделяют:

  • Хронический воспалительный процесс в перистомальной коже;
  • Постоянное раздражение кожи солями желчных кислот, содержащимися в кишечном содержимом, что стимулирует миграцию и пролиферацию кишечных эпителиальных клеток;
  • Ятрогенную диссеминацию (имплантацию) клеток слизистой оболочки кишечника в дерму и эпидермис во время формирования хирургической стомы.

Клинические проявления перистомальной интестинальной метаплазии

ПИМ может манифестировать следующими симптомами:

  • Болезненность, жжение и выраженное раздражение кожи вокруг стомы;
  • Формирование эрозивных бляшек и легко кровоточащих вегетаций вокруг стомы;
  • Перистомальные изъязвления;
  • Выраженная мацерация перистомальной зоны.

Особенности проявлений у пациентов с разными типами кожи

Ввиду малого количества описанных клинических случаев сложно систематизировать различия в зависимости от расовой принадлежности. Однако к настоящему моменту клиническая картина схожа у пациентов с различными фототипами кожи по Фитцпатрику.

Осложнения

  • Формирование аденом (полипов) в перистомальной коже;
  • Малигнизация с развитием аденокарциномы кожи стомы.

Как диагностируется перистомальная интестинальная метаплазия?

Диагноз ПИМ верифицируется с помощью биопсии кожи (как правило, тангенциальной / бритвенной [shave] биопсии эпителия по периферическому краю очага поражения). Патогномоничным гистологическим признаком является обнаружение эктопической слизистой оболочки кишечного типа (включая бокаловидные клетки), инфильтрирующей эпидермис вокруг стомы.

Дифференциальный диагноз

Лечение перистомальной интестинальной метаплазии

Общие мероприятия

  • Подбор индивидуальных средств ухода и оптимально прилегающих калоприемников — специалист по уходу за стомированными пациентами подбирает подходящую адгезивную пластину и моделируемые кольца, обеспечивающие комфортное и герметичное прилегание без затекания содержимого кишечника.
  • Обучение пациента правильной технике санации стомы и ухода за кожей.

Специальные методы лечения

  • В литературе описано применение химической коагуляции раствором нитрата серебра, криодеструкции и абляции углекислотным (CO2) лазером.
  • Эффективным методом считается последовательная электрокоагуляция под местной анестезией, проводимая ежемесячно на протяжении 4 месяцев с последующим контролем и деструкцией рецидивирующих зон.
  • В ряде случаев требуется хирургическая реконструкция (ревизия) стомы — решение принимается мультидисциплинарной командой с участием дерматолога, хирурга и самого пациента.
  • Регулярный онкодерматологический контроль для своевременного выявления возможной трансформации в аденокарциному.

В случае подтвержденной злокачественной трансформации (развития аденокарциномы) тактика может включать:

  • Радикальное хирургическое иссечение опухоли;
  • Системную химиотерапию;
  • Лучевую терапию;
  • Внутриочаговое введение 5-фторурацила (5-ФУ).

Профилактика

  • Квалифицированное обучение пациента методам ухода за стомой под руководством стоматерапевта;
  • Использование качественных, правильно подобранных калоприемников и герметизирующих паст для исключения подтекания содержимого и травматизации эпителия;
  • Раннее распознавание мацерации и эрозий вокруг стомы для своевременного начала терапии.

Прогноз

Согласно большинству опубликованных наблюдений, терапия методом электрокоагуляции дает хорошие стойкие результаты. Вместе с тем точная частота малигнизации перистомальной метаплазии в аденокарциному в настоящее время остается не установленной.