Клинические рекомендации по ведению и лечению псориаза

Благодарности

В данном документе объединены и обобщены материалы ряда авторитетных публикаций, включая клинические руководства Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) [1,4], клинические обзоры UpToDate [2,7,10,15,16,22,25] и Новозеландский формуляр лекарственных средств (NZ Formulary) [18,19]. Документ актуален для тактики ведения и лечения псориаза в Новой Зеландии.

В данных рекомендациях под термином «псориаз» понимается хронический бляшечный псориаз (вульгарный псориаз), если не указано иное.

Что такое псориаз?

Псориаз — это хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся появлением обезображивающих, шелушащихся эритематозных бляшек, которые могут сопровождаться зудом или болезненностью. Хотя ранее псориаз считался доброкачественным изолированным дерматологическим состоянием с минимальным риском тяжелых осложнений, сегодня он признан системным воспалительным заболеванием, ассоциированным со множеством сопутствующих патологий или повышающим риск их развития. Псориаз способен приводить к эмоциональной и физической дезадаптации и значительно снижать качество жизни пациентов [1,2] (см. Психологические последствия псориаза).

Кто заболевает псориазом?

Распространенность псориаза в мире составляет от 0,5% до 11,4% среди взрослого населения и от 0% до 1,4% среди детей [3].

• Заболеваемость псориазом возрастает по мере удаления от экватора [2].
• Точные показатели распространенности псориаза в Новой Зеландии пока не установлены. Исследования показывают, что среди взрослых распространенность псориаза составляет от 2,3% до 6,6% в Австралии и от 1,3% до 2,2% в Великобритании [3,4].
• Показатели заболеваемости различаются в зависимости от этнической принадлежности. Небольшое исследование показывает, что коренные народы маори и жители тихоокеанских островов болеют чаще по сравнению с новозеландцами европейского происхождения [5].
• Хотя в большинстве случаев дебют заболевания приходится на возраст до 35 лет, псориаз может развиться в любой возрастной период [4].
• Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой [2].

Каковы причины развития псориаза?

Псориаз — это сложное иммуноопосредованное заболевание. Ключевую роль в патогенезе играют Т-лимфоциты, дендритные клетки, провоспалительные цитокины и фактор некроза опухоли (ФНО) [2].

• Существенный вклад в развитие болезни вносит генетическая предрасположенность. Примерно 40% пациентов с псориазом или псориатическим артритом имеют отягощенный семейный анамнез [2].
• Генерализованный пустулезный псориаз ассоциирован с мутациями в генах IL36RN, CARD14 и AP1S3 [6].
• К другим факторам риска относятся курение, ожирение и злоупотребление алкоголем [2].
• Некоторые лекарственные препараты могут провоцировать обострение псориаза или вызывать псориазиформную токсикодермию. Примерами служат бета-блокаторы, препараты лития и противомалярийные средства (см. Медикаментозно-индуцированный псориаз). Определенные бактериальные и вирусные инфекции также могут выступать триггерами [2].

Каковы клинические проявления хронического бляшечного псориаза?

Хронический бляшечный псориаз (вульгарный псориаз) представляет собой наиболее распространенную клиническую форму дерматоза у детей и взрослых, на которую приходится 55–90% всех случаев [2,4]. Излюбленной локализацией высыпаний являются волосистая часть головы, разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, а также межъягодичная складка. Бляшки представляют собой четко отграниченные эритематозные очаги, покрытые характерными серебристо-белыми чешуйками. Шелушение становится менее выраженным после водных процедур или нанесения увлажняющих средств (эмолентов). Элементы часто сопровождаются интенсивным зудом. У пациентов с темными фототипами кожи в очагах поражения может наблюдаться гиперпигментация [2].

Каковы осложнения хронического бляшечного псориаза?

Примерно у 7–42% пациентов с псориазом развивается псориатический артрит [10].

Коморбидные состояния, ассоциированные с псориазом, включают ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, аутоиммунные патологии (в частности, воспалительные заболевания кишечника, целиакию и сахарный диабет), хроническую болезнь почек, неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП) (см. Патология печени и псориаз), депрессивные расстройства и синдром зависимости от алкоголя [8,10].

Тяжелые формы заболевания могут приводить к летальному исходу, в особенности распространенная псориатическая эритродермия и генерализованный пустулезный псориаз [2].

Как диагностируется псориаз?

Диагноз псориаза устанавливается клинически. В сомнительных диагностических случаях целесообразно выполнение диагностической биопсии кожи [2].

Как оценивается тяжесть течения псориаза?

Комплексная оценка псориаза включает определение:

1. Тяжести кожного процесса с использованием объективных и субъективных шкал;
2. Наличия псориатического артрита;
3. Ассоциированных клинических признаков и коморбидных состояний.

Тяжесть псориаза

Объективная оценка тяжести поражения может проводиться с помощью статической глобальной оценки врачом (sPGA, см. ниже) или индекса распространенности и тяжести псориаза (PASI). Индекс PASI, как правило, применяется в условиях специализированных дерматологических центров [1].

Субъективная оценка тяжести заболевания пациентом может проводиться с использованием статической шкалы общей оценки пациентом (Patient's Global Assessment, градации: чистая кожа, почти чистая, легкая, умеренная, тяжелая или очень тяжелая форма) [1] либо валидизированных версий опросника пациента или ориентированного на пациента индекса PASI (Patient-Oriented PASI).

По площади поражения поверхности тела (BSA) псориаз классифицируют следующим образом:

• Легкая степень: поражение < 5% площади поверхности тела;
• Средняя степень: поражение 5–10% площади поверхности тела;
• Тяжелая степень: поражение > 10% площади поверхности тела.

(Примечание: у взрослых площадь ладонной поверхности кисти пациента без учета пальцев составляет приблизительно 0,5% площади поверхности тела [11]).

Следующие клинические признаки указывают на тяжелое течение псориаза вследствие их выраженного дезадаптирующего влияния на качество жизни:

• Локализация высыпаний на открытых видимых участках кожного покрова, субтотальное поражение волосистой части головы, вовлечение кожи аногенитальной области, ладоней или подошв (см. Псориаз волосистой части головы, Генитальный псориаз, Ладонно-подошвенный псориаз);
• Онихолизис или ониходистрофия как минимум двух ногтевых пластин на кистях;
• Мучительный зуд, приводящий к формированию глубоких экскориаций [13].

При оценке влияния дерматоза на физическое, психологическое и социальное благополучие пациента рекомендуется обратить внимание на следующие вопросы:

• Как псориаз влияет на повседневную жизнь дома, на работе или в учебном заведении?
• Как пациент справляется с заболеванием, и какие методы лечения он применяет в настоящее время?
• Каков эмоциональный фон пациента (чувство депрессии, тревоги, собственной неполноценности, одиночества)?
• Отражается ли заболевание на взаимоотношениях с половым партнером, членами семьи, друзьями и ухаживающими лицами?
• Нуждается ли пациент в дополнительной медико-психологической поддержке? [1]

Оценка качества жизни принципиально важна для понимания бремени болезни. Основные дерматологические инструменты включают:

• Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ / DLQI): опросник из 10 пунктов для самозаполнения. Итоговый балл варьирует от 0 до 30. Значение DLQI ≤ 10 свидетельствует о легком или умеренном влиянии болезни, а показатель DLQI > 10 указывает на тяжелое влияние на качество жизни [12].
• Детский дерматологический индекс качества жизни (CDLQI): адаптирован для детей в возрасте от 4 до 16 лет и идентичен по структуре взрослой версии DLQI. Заполняется ребенком самостоятельно или с помощью родителей/опекунов [1].

Выявление псориатического артрита

Пациенты с псориазом должны проходить ежегодный скрининг на псориатический артрит. Оптимальным решением для первичного звена и специализированных клиник является использование валидизированных инструментов, таких как скрининговый опросник эпидемиологии псориаза (PEST — Psoriasis Epidemiology Screening Tool) [1]. При результате > 2 баллов рекомендуется консультация ревматолога [1,8].

Ассоциированные состояния и коморбидный статус

Взрослые пациенты

Оценку факторов риска и коморбидных заболеваний необходимо проводить при первичном обращении и регулярно повторять по показаниям.

• Кардиоваскулярные факторы риска и их коррекция (включая отказ от табакокурения):
  • Контроль артериального давления, показателей липидограммы и глюкозы плазмы натощак не реже 1 раза в год.
• Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений и их профилактика [1].
• Скрининг депрессивных состояний и оказание соответствующей помощи.
• Оценка уровня потребления алкоголя.
• Осмотр на наличие признаков лимфомы, злокачественных новообразований кожи и солидных опухолей с учетом возраста, проводимой иммуносупрессивной терапии и фототерапии [10].

Дети

У детей с псориазом (см. Псориаз у детей) риск развития сопутствующей соматической патологии также повышен. Объем скрининга зависит от возраста ребенка [14]:

• Любой возраст — скрининг на псориатический артрит, дислипидемию, ежегодная оценка уровня тревожности и депрессии;
• С 2 лет — ежегодный расчет индекса массы тела (ИМТ);
• С 3 лет — ежегодное измерение артериального давления;
• С 10 лет — скрининг на сахарный диабет 1 раз в 3 года у пациентов с избыточной массой тела или ожирением при наличии 2 и более факторов риска диабета; скрининг на НАЖБП у пациентов с избыточным весом/ожирением и дополнительными факторами риска;
• С 11 лет — ежегодный скрининг на употребление психоактивных веществ [14].

Офтальмологическая патология при псориазе встречается чаще (блефарит, конъюнктивит, синдром сухого глаза, эрозии роговицы и увеит). Рекомендуется активно опрашивать пациентов о наличии симптомов со стороны глаз на каждом плановом визите [2].

С чем дифференцируют хронический бляшечный псориаз?

• Себорейный дерматит;
• Атопический дерматит;
• Поверхностные микозы гладкой кожи, например, микоз гладкой кожи (tinea corporis);
• Т-клеточная лимфома кожи.

Каково лечение псориаза?

Хотя псориаз хорошо поддается контролю, радикального излечения на сегодняшний день не существует [8]. Успех терапии напрямую зависит от понимания пациентом хронического рецидивирующего характера заболевания и доступных терапевтических опций. Важно:

• Разъяснить пациенту и его родственникам, что псориаз не заразен и не передается окружающим при контакте;
• Оценить субъективное восприятие пациентом своего состояния, его предпочтения и готовность строго следовать назначенному курсу;
• Подробно обсудить соотношение пользы и риска каждого метода;
• Предоставить общие рекомендации по изменению образа жизни: отказ от курения, нормализация массы тела, ограничение алкоголя, контроль артериального давления [1,16];
• Рекомендовать избегать трения и прямого механического давления на пораженные участки (профилактика изоморфной реакции Кебнера);
• Обсудить риски и пользу инсоляции [8].

Критерии эффективности терапии бляшечного псориаза

Приемлемым ответом на лечение считается достижение BSA ≤ 3% или снижение исходного показателя BSA ≥ 75% через 3 месяца после начала терапии [17].

Идеальной терапевтической целью является достижение BSA ≤ 1% через 3 месяца от начала курса с сохранением этого показателя при регулярных контрольных осмотрах каждые 6 месяцев на фоне поддерживающего лечения.

Показания для направления к дерматовенерологу

Направление пациента к врачу-дерматовенерологу необходимо в следующих клинических ситуациях:

• Диагностические затруднения и сомнения [1];
• Дети с впервые установленным диагнозом псориаза [1];
• Псориатическая эритродермия или генерализованный пустулезный псориаз (экстренное направление), а также нестабильное, быстро прогрессирующее течение (срочное направление). Появление общих симптомов (лихорадка, выраженное недомогание) свидетельствует о развитии системных осложнений;
• Трудно поддающиеся терапии локализации (кожа лица, аногенитальная зона, ладони и подошвы) при резистентности к стартовому лечению [1,8];
• Среднетяжелый и тяжелый псориаз, требующий назначения фототерапии или системных препаратов;
• Недостаточная эффективность адекватно подобранной наружной терапии;
• Острый каплевидный псориаз (для решения вопроса о фототерапии);
• Псориаз ногтей, приводящий к выраженным функциональным или косметическим нарушениям [1];
• Выраженное падение качества жизни (индекс DLQI > 9) [1,8];
• Любые клинические случаи, ведение которых представляет трудности в условиях первичного звена здравоохранения [1,8].

Примечание: доступность специализированных дерматологических центров в рамках государственных программ может регламентироваться строгими региональными протоколами маршрутизации.

• При появлении глазной симптоматики пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к офтальмологу [2,8].
• При суставном синдроме и сумме баллов по шкале PEST ≥ 3 показано направление к ревматологу.
• При наличии сопутствующей НАЖБП или стойком повышении уровня трансаминаз на фоне приема системных препаратов требуется консультация гастроэнтеролога.

Наружная (топическая) терапия

При выборе препаратов учитывают предпочтения пациента, удобство применения, органолептические свойства основы и площадь поражения кожного покрова [1].

• Подбирайте оптимальную лекарственную форму:
  • Мази являются препаратами выбора для сухих шелушащихся бляшек и очагов выраженного гиперкератоза [1].
• Обсудите с пациентом возможность подключения фототерапии или системной терапии, если наружные средства заведомо недостаточны, включая случаи:
  • Распространенного процесса (> 10% BSA);
  • Оценки sPGA, соответствующей «умеренной» степени и выше;
  • Тяжелого изолированного поражения ногтевых пластин [1].
• Важно донести до пациента:
  • Без поддерживающего лечения у большинства больных наступает рецидив [1,18];
  • При достижении клинического регресса дозировки и частоту аппликаций снижают до минимального уровня, позволяющего поддерживать ремиссию [1];
  • При развитии побочных реакций или непереносимости необходимо сразу обратиться к врачу для коррекции дозы или смены препарата [19].
• После назначения новой схемы наружной терапии контрольный осмотр взрослых проводится через 4 недели, детей — через 2 недели, чтобы:
  • Оценить терапевтический ответ и переносимость;
  • Проконтролировать комплаентность (приверженность лечению);
  • Напомнить о необходимости делать перерывы между курсами применения сильных и сверхсильных топических глюкокортикостероидов (ТГКС);
  • Определить потребность в ежедневном нанесении ТГКС — постоянная необходимость в стероидах служит показанием к системной терапии;
  • Скорректировать терапию при ее неэффективности [1].
• При отсутствии динамики проанализируйте:
  • Возможные трудности при нанесении (плохая переносимость, маркость основы, эстетическое неудобство);
  • Причины нарушения режима применения;
  • Целесообразность смены лекарственной формы (крем, мазь, гель, пена) [1].
• Контролируйте безопасность стероидной терапии не реже 1 раза в год, если:
  • Взрослый пациент использует сильные или сверхсильные ТГКС;
  • Ребенок получает ТГКС любого класса активности [1].

Увлажняющие средства (эмоленты)

• Эмоленты показаны абсолютно всем больным псориазом [18]. Они уменьшают ксероз, шелушение, предотвращают трещины и обладают собственным умеренным антипролиферативным действием. Могут комбинироваться с любыми лечебными препаратами [19].
• При легком течении дерматоза регулярного применения эмолентов может оказаться достаточно.
• Эмоленты критически важны в комплексном ведении ладонно-подошвенных форм [19].
• Наибольшей эффективностью обладают жирные мази и плотные липофильные кремы, наносимые непосредственно после водных процедур на влажную кожу [16].

Мылозаменители

• Очищающие средства без мыла (синдеты, специализированные эмульсии) снижают раздражение. Рекомендуется использовать гипоаллергенные составы, не содержащие лаурилсульфата натрия [8].

Препараты каменноугольного дегтя

• Каменноугольный деготь обладает выраженным противовоспалительным и кератопластическим действием [19].
• Его широкое применение ограничено стойким специфическим запахом, маркостью и загрязнением белья и одежды [16].
• К возможным нежелательным реакциям относятся контактный дерматит и дегтярный стерильный фолликулит [19].
• При использовании дегтярных шампуней важно выдерживать экспозицию пены на волосистой части головы не менее 5–10 минут [16].

Дитранол (антралин)

• Дитранол — высокоэффективный противопсориатический препарат для терапии хронического бляшечного псориаза у взрослых (в ряде стран доступность субстанции может быть ограничена).
• Противопоказан при прогрессирующей стадии, пустулезном псориазе, эритродермии и выраженном сопутствующем остром воспалении кожи.
• Окрашивает кожу, ногти и одежду в коричнево-фиолетовый цвет, может провоцировать контактное раздражение.
• Эффективен для ликвидации застарелых резистентных инфильтрированных бляшек в режиме короткого контакта: ежедневная аппликация начинается с 10 минут с постепенным увеличением времени экспозиции до 30 минут в течение недели, после чего препарат тщательно смывается.
• Может применяться на волосистой части головы [19].

Салициловая кислота

• Салициловая кислота — классический кератолитик, удаляющий гиперкератотические наслоения и облегчающий трансдермальное проникновение топических кортикостероидов и аналогов витамина D.
• Часто назначается в фиксированных комбинациях с ТГКС или входит в состав дегтярных прописей.
• Оптимальная рабочая концентрация в дерматологии — от 2% до 5%.
• Салициловая кислота строго противопоказана в период беременности. Требует предельной осторожности при назначении детям до 5 лет (допустимы концентрации не более 0,5% на строго ограниченных площадях), при распространенном псориатическом процессе, а также при выраженной почечной или печеночной недостаточности из-за опасности системной токсичности (салицилизма) [20].

Кальципотриол

• Кальципотриол представляет собой синтетический аналог активного метаболита витамина D3.
• Является препаратом первого ряда для наружной терапии бляшечного псориаза. Выпускается как в виде монопрепарата, так и в комбинации с бетаметазона дипропионатом в форме геля, мази и аэрозольной пены.
• Противопоказан при нарушениях обмена кальция и подтвержденной гиперкальциемии. С осторожностью применяется при генерализованном пустулезном, каплевидном псориазе и эритродермии из-за повышенного риска резорбции и гиперкальциемии [19].
• Может вызывать раздражение и контактный дерматит в чувствительных зонах (лицо, складки).
• Для предупреждения химической инактивации кальципотриола:
  • Наносите салициловую кислоту и кальципотриол раздельно (например, один утром, второй вечером);
  • Наносите кальципотриол строго после сеанса фототерапии;
  • Избегайте чрезмерной солнечной инсоляции [19].
• Максимально допустимая доза кальципотриола в неделю: для взрослых — 100 г; для подростков 12–18 лет — 75 г; для детей 6–12 лет — 50 г [19,20].
• При приближении к максимальным дозировкам обязателен биохимический контроль уровня кальция сыворотки и функции почек до начала курса и далее каждые 3 месяца [19,22].

Топические глюкокортикостероиды

• Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) обладают противовоспалительным, антипролиферативным, вазоконстрикторным и иммуносупрессивным действием за счет модуляции экспрессии генов [16].
• Класс активности стероида и форма основы подбираются строго индивидуально [1].
• Несмотря на быстрый противовоспалительный эффект, регресс бляшек часто бывает неполным, а продолжительность межрецидивного периода трудно прогнозировать [16].
• Длительное непрерывное применение сильных и сверхсильных ТГКС чревато тяжелыми осложнениями:
  • Необратимой атрофией кожи, телеангиэктазиями и стриями;
  • Формированием феномена тахифилаксии и дестабилизацией течения псориаза [1];
  • Угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
  • Парадоксальным обострением или трансформацией в пустулезные формы [20].
• Сильные ТГКС не следует наносить непрерывно более 4 недель подряд на любых участках кожи. Допустимо их длительное прерывистое (интермиттирующее) использование в режиме выходного дня.
• Сверхсильные ТГКС не должны применяться непрерывно дольше 4 недель. Необходимость их дальнейшего использования требует обязательного согласования с дерматовенерологом.
• Между 4-недельными курсами сильных/сверхсильных ТГКС (включая их комбинации с кальципотриолом) обязателен перерыв не менее 4 недель. В этот период для контроля над заболеванием назначают альтернативные препараты (монотерапию кальципотриолом, деготь или эмоленты).
• Площадь нанесения ТГКС не должна превышать 10% площади поверхности тела.
• Сверхсильные топические стероиды абсолютно противопоказаны детям [1].

Такролимус и пимекролимус

• Такролимус и пимекролимус относятся к классу топических ингибиторов кальциневрина.
• Являются средствами выбора для терапии чувствительных зон (лицо, интертригинозные складки, аногенитальная область). Назначаются специалистами-дерматологами.
• Наиболее частые побочные реакции — чувство жжения и зуда в месте нанесения, которые обычно нивелируются в течение первой недели применения. Реже отмечаются преходящая эритема и фолликулиты [19].

Тазаротен

• Тазаротен — топический синтетический ретиноид третьего поколения.
• Наиболее эффективен при комбинировании с топическими глюкокортикостероидами.
• Основной побочный эффект — выраженное дозозависимое раздражение кожи и ретиноидный дерматит [16].
• Доступность препарата зависит от регуляторного статуса в конкретной стране (в Новой Зеландии не зарегистрирован) [19].

Схемы топической терапии (PDF-файлы для загрузки):

• Схема наружной терапии хронического бляшечного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы легкой и средней степени тяжести
• Схема наружной терапии хронического бляшечного псориаза лица и складок легкой и средней степени тяжести

Фототерапия

Фототерапия подавляет избыточную пролиферацию кератиноцитов и индуцирует апоптоз патогенных Т-лимфоцитов в очагах псориаза [16].

• Показана большинству пациентов при недостаточной эффективности наружных средств [23].
• Может проводиться как в виде монотерапии, так и в комбинации с местными или системными средствами [19].
• К основным разновидностям фототерапии относятся: узкополосная фототерапия УФБ-лучами с длиной волны 311 нм (NB-UVB), широкополосная УФБ-терапия (BB-UVB) и ПУВА-терапия (PUVA — псорален + УФА-облучение) [1,16].
• Острые нежелательные явления фототерапии включают:
  • Фототоксическую реакцию («солнечный ожог») с эритемой и отеком;
  • Ксероз и зуд кожи;
  • Фолликулит (обычно легкой степени);
  • Полиморфный фотодерматоз;
  • Реактивацию простого герпеса;
  • Буллезную реакцию в области бляшек;
  • Обострение псориаза (феномен Кебнера);
  • Тошноту при приеме фотосенсибилизатора внутрь (при системной ПУВА-терапии) [24].
• Отдаленные нежелательные последствия фототерапии:
  • Преждевременное фотостарение кожи [24];
  • Злокачественные новообразования кожи. Достоверного повышения риска канцерогенеза при использовании узкополосной УФБ-терапии 311 нм на текущий момент не зафиксировано, однако он не исключен при сверхвысоких пожизненных дозах [24,25].
• Фототерапия может быть затруднена у детей младшего возраста (< 5 лет), а также у пациентов с клаустрофобией или двигательными нарушениями, не позволяющими стоять в кабине.
• Узкополосная УФБ-терапия 311 нм является золотым стандартом современной фототерапии псориаза [23]. Процедуры проводятся 2–3 раза в неделю курсом из 15–30 сеансов (6–12 недель). Начальная доза подбирается субэритемной и постепенно увеличивается [1,23].
• Абсолютными противопоказаниями к УФБ-фототерапии являются красная волчанка и пигментная ксеродерма [25].
• ПУВА-терапия применяется в отдельных клинических случаях, в том числе при резистентном ладонно-подошвенном пустулезе [1,19,23]. Псорален может применяться внутрь или наружно в виде ванн (ПУВА-ванны) [19].
• Перед назначением ПУВА-терапии обязательно обсуждают:
  • Альтернативные терапевтические подходы;
  • Дозозависимый кумулятивный риск развития рака кожи, прямо пропорциональный числу проведенных процедур [1].
• Суммарную лучевую нагрузку можно существенно снизить комбинированием фототерапии с местными средствами (деготь, кальципотриол) или системными ретиноидами (Ре-ПУВА / Ре-УФБ с ацитретином) [1].

Показания для перехода к системной терапии:

• Неэффективность фототерапии;
• Плохая переносимость облучения или фототоксические реакции;
• Быстрый рецидив после завершения курса фототерапии (возврат > 50% исходной тяжести в течение 3 месяцев);
• Высокий индивидуальный риск развития рака кожи;
• Территориальная или социальная невозможность регулярно посещать фотокабинет [1].

Традиционная (базисная небиологическая) системная терапия

Инициация системной терапии должна осуществляться врачом-дерматовенерологом в специализированном стационаре или амбулаторном центре. Дальнейший мониторинг безопасности может быть передан врачу первичного звена при наличии утвержденного протокола [1].

Согласно руководству NICE, назначение базисных системных препаратов показано при соблюдении следующих условий [1]:

• Невозможность контролировать псориаз методами топической терапии; и;
• Существенное негативное влияние заболевания на физическое, психологическое или социальное функционирование; и;
• Наличие одного или нескольких факторов:
  • Распространенный процесс (> 10% BSA или индекс PASI > 10);
  • Локализованный псориаз с тяжелым нарушением функций или выраженным психоэмоциональным дистрессом (тяжелое поражение ногтей, ладоней, подошв, лица, гениталий);
  • Неэффективность, непереносимость, противопоказания к фототерапии или быстрое наступление рецидива после нее.

Результаты системной терапии существенно улучшаются при сохранении базового наружного ухода и адъювантной наружной терапии [1].

Все пациенты, получающие цитостатики, иммуносупрессоры и ретиноиды, требуют обязательного регулярного клинико-лабораторного мониторинга [19,21,23].

К группе традиционных системных средств относятся метотрексат, циклоспорин, ацитретин и апремиласт.

Метотрексат

• Метотрексат — базисный системный препарат первой линии при среднетяжелом и тяжелом бляшечном псориазе [23].
• Принимается строго 1 раз в неделю (перорально или подкожно) у взрослых и детей. На следующий день показан прием фолиевой кислоты.
• Противопоказан при беременности, лактации, тяжелой печеночной или почечной недостаточности, анемии, лейкопении, тромбоцитопении и активных инфекциях [19].
• Требует мониторинга клинического анализа крови, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), креатинина и маркеров фиброза печени [19,23].

Циклоспорин

• Циклоспорин разрешен к применению у взрослых и детей [19,21].
• Применяется в качестве препарата второй линии при неэффективности или непереносимости метотрексата [23].
• Оптимален для быстрого купирования обострения, при ладонно-подошвенном пустулезе, а также у пациентов обоего пола, планирующих зачатие, которым невозможно отменить системную терапию [1].
• Критически важен контроль артериального давления и функции почек (креатинин сыворотки) в связи с риском нефротоксичности [19,21,23]. Непрерывный курс обычно не должен превышать 1–2 лет.

Ацитретин

• Ацитретин — пероральный синтетический ретиноид, особенно эффективный при пустулезном псориазе и эритродермии, а также в качестве третьей линии терапии бляшечного псориаза [1].
• Разрешен у взрослых и детей; является препаратом первого выбора для лечения псориаза у ВИЧ-инфицированных пациентов [16,19,21].
• Обладает мощным тератогенным действием. Категорически противопоказан при беременности. У женщин детородного возраста применяется в исключительных случаях при условии соблюдения строгой контрацепции во время приема и на протяжении не менее 3 лет после его отмены.
• Побочные действия носят дозозависимый характер и включают хейлит, ксероз кожи и слизистых, алопецию и транзиторную гиперлипидемию [23].

Апремиласт

• Апремиласт — селективный низкомолекулярный ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4).
• Показан для лечения среднетяжелого и тяжелого бляшечного псориаза и псориатического артрита у взрослых [19].
• По эффективности, согласно метаанализам, несколько уступает генно-инженерным биологическим препаратам [16].
• Не требует регулярного инвазивного лабораторного мониторинга; частые побочные эффекты — диарея и тошнота в первые недели приема [19].

Биологическая (генно-инженерная) терапия

Биологические препараты (ГИБП) обладают высокой селективностью и непревзойденной терапевтической эффективностью при среднетяжелом и тяжелом бляшечном псориазе. Клинические исследования демонстрируют устойчивый быстрый клиренс кожи при благоприятном профиле безопасности [16]. Тем не менее, отдаленные эффекты длительной иммуносупрессии продолжают изучаться. Высокая стоимость терапии ограничивает их назначение в качестве средств первой линии.

• Этанерцепт, адалимумаб и инфликсимаб являются блокаторами фактора некроза опухоли-альфа (ингибиторы ФНО-α).
• Этанерцепт и адалимумаб применяются при тяжелом резистентном псориазе как у взрослых, так и в детской практике.
• Инфликсимаб, секукинумаб (ингибитор интерлейкина-17A) и устекинумаб (ингибитор ИЛ-12 и ИЛ-23) одобрены для лечения тяжелого псориаза, рефрактерного к стандартной терапии, у взрослых пациентов [20,21].

Назначение генно-инженерной биологической терапии регулируется национальными протоколами и комиссиями высокотехнологичной медицинской помощи [20,21]:

• Решение о назначении ГИБП принимает специализированный консилиум врачей-дерматовенерологов;
• Критерии отбора включают распространенный тяжелый псориаз с индексом PASI > 10 (для некоторых молекул > 15) либо тяжелое поражение прогностически неблагоприятных локализаций (лицо, ладони, подошвы);
• Обязательным условием является документированная резистентность или непереносимость/противопоказания минимум к трем видам базисной терапии: фототерапии, метотрексату, циклоспорину или ацитретину [26–29];
• Перед инициацией ГИБП обязателен скрининг на скрытый туберкулез (диаскинтест, квантифероновый тест, рентгенография ОГК) и вирусные гепатиты [23].

Каков прогноз при псориазе?

Течение псориаза, как правило, непредсказуемо и имеет волнообразный характер. Вульгарный бляшечный псориаз протекает хронически с чередованием обострений и ремиссий различной продолжительности. Каплевидный псориаз может полностью регрессировать, неоднократно рецидивировать либо трансформироваться в типичный бляшечный псориаз. Генерализованный пустулезный псориаз протекает тяжело и без адекватного системного вмешательства приобретает затяжной рецидивирующий характер [2].

Являясь системным воспалительным процессом, псориаз сопряжен со статистически достоверным повышением общей смертности по сравнению с общей популяцией [2,30]. Данные исследований указывают на увеличение риска летальности от печеночной и почечной патологии, тяжелых инфекционных осложнений и хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей. Пациенты с тяжелым течением псориаза имеют высокий риск фатальных кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [30]. Точные механизмы повышения смертности продолжают изучаться. Среди вероятных причин называют хроническое системное воспаление («псориатический марш»), побочные действия системных лекарств, тяжелые сопутствующие коморбидности и нездоровый образ жизни [2,30]. Комплексный скрининг и персонализированный мультидисциплинарный подход позволяют минимизировать эти риски.

Официальные инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов служат первоисточником информации о зарегистрированных показаниях, режимах дозирования и профиле безопасности. Перед назначением терапии ознакомьтесь с Государственным реестром лекарственных средств (ГРЛС) вашей страны.