Введение

Профессиональный дерматит кистей у работников предприятий общественного питания и кухонного персонала является одной из основных причин заболеваемости в индустрии питания. В 55% случаев проблемы с кожей вызваны контактом с водой, мылом и детергентами, еще в 40% — контактом с пищевыми продуктами. Частота новых случаев профессионального дерматита кистей здесь ежегодно вдвое превышает средние показатели других отраслей. Работникам пищеблока при временной нетрудоспособности требуется больше времени на восстановление, чем сотрудникам других профессий. Схожие дерматозы нередко развиваются у домохозяек и лиц, ведущих домашнее хозяйство.

У работников пищевой индустрии могут развиваться:

Типичные кухонные технологические процессы

Работники пищеблока 

Работники пищеблока 

Работники пищеблока 

Почему у работников пищевой сферы возникают проблемы с кожей?

Развитие дерматита кистей обусловлено четырьмя ключевыми факторами:

  • Воздействие раздражающих веществ (ирритантов): частый контакт с водой и моющими средствами, длительное ношение перчаток, соки агрессивных пищевых продуктов;
  • Воздействие контактных аллергенов: например, антимикробных химических агентов, консервантов;
  • Резкие перепады температуры окружающей среды и обрабатываемых поверхностей;
  • Индивидуальная предрасположенность: чувствительная кожа или сопутствующий атопический дерматит (экзема).

«Влажная» работа

Строгое соблюдение гигиены рук является основополагающим требованием безопасности при обращении с продуктами питания. Санитарно-эпидемиологические стандарты обязывают сотрудников мыть руки перед каждой сменой технологических процессов во избежание контаминации пищи патогенными бактериями.

«Влажной» считается работа, при которой суммарный контакт кожи с водой превышает 2 часа в день, либо мытье рук производится чаще 20 раз за смену.

Мыла и детергенты смывают липидный слой эпидермиса, существенно снижая барьерные свойства кожи.

Антимикробные вещества, применяемые в пищевой промышленности

В пищевом производстве используются детергенты и дезинфектанты для санитарной обработки помещений и инвентаря, а также технологические пищевые добавки и консерванты.

Моющие и дезинфицирующие средства подразделяются на различные классы. При высокой концентрации, повторном или непрерывном контакте следующие вещества способны вызвать тяжелое раздражение кожи или химические ожоги:

  • Хлорсодержащие соединения (гипохлорит натрия);
  • Йодсодержащие препараты (йодофоры);
  • Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС);
  • Надуксусная (пероксиуксусная) кислота;
  • Анионные кислотные смеси;
  • Спирты (например, 70% изопропиловый спирт).

Химические консерванты, добавляемые в продукты питания:

  • Органические кислоты;
  • Сорбиновая кислота;
  • Бензойная кислота;
  • Пропионат кальция;
  • Нитраты и нитриты;
  • Антибиотики;
  • Альдегиды.

Пищевые ирританты и аллергены

Продукты питания могут выступать в роли химических или механических раздражителей. Например, кислые соки (цитрусовые) вызывают химическое повреждение, а микроволокна кожуры (киви) — механическое. Белковые структуры продуктов способны индуцировать развитие специфических иммунных реакций с исходом в аллергический контактный дерматит или контактную крапивницу.

Температурные колебания

Высокие температуры могут приводить к:

  • Термическим ожогам;
  • Гипергидратации и мацерации рогового слоя вследствие обильного потоотделения;
  • Потенцированию повреждающего действия сопутствующих ирритантов.

Холодовые факторы могут приводить к:

  • Холодовой травме (отморожения, ознобление);
  • Ксерозу (сухости) кожи из-за резкого нарастания трансэпидермальной потери воды при согревании и задержки регенерации эпидермального барьера.

Патогенез профессиональных дерматозов

Повреждение эпидермального барьера и ирритация

Самый наружный слой кожи (роговой слой эпидермиса) выполняет роль барьера, препятствуя инвазии инфекционных агентов и трансдермальному проникновению потенциальных аллергенов. Слабокислый pH поверхности нейтрализует щелочные компоненты обычного мыла. Чрезмерное использование мыла и агрессивных детергентов разрушает кислотную мантию Маркионини и вымывает эпидермальные липиды, снижая барьерную защиту.

Как избыточная влажность (мацерация), так и недостаточная гидратация (ксероз) нарушают целостность кожного покрова. При частом контакте с водой компоненты натурального увлажняющего фактора (NMF) вымываются из межклеточных пространств.

Аллергические реакции

Аллергия представляет собой гиперреактивность иммунной системы в ответ на контакт с антигенами окружающей среды. Различают несколько форм реакций на пищевые триггеры:

Клинические формы поражений кожи у работников питания

Ирритантный контактный дерматит

Простой раздражительный (ирритантный) дерматит манифестирует в ситуациях, когда физическое или химическое воздействие на барьерный слой превышает репаративные возможности кожи. Примеры:

  • Чрезмерно частое мытье рук детергентами;
  • Постоянная работа в холодной и влажной среде при переработке рыбы или мяса.

Клиническая картина ирритантного дерматита вариабельна:

  • Может протекать в виде острого единичного эпизода с последующим выздоровлением, волнообразных рецидивов или хронического воспалительного процесса на фоне постоянной травматизации;
  • Выраженность поражения коррелирует с агрессивностью раздражителя, временем экспозиции, частотой контакта, наличием окклюзии, локальной температурой и индивидуальной реактивностью;
  • При регулярном раздражении каждое последующее воздействие повреждает кожу сильнее, хотя в некоторых случаях развивается феномен «закалки» (уплотнения рогового слоя);
  • Ирритантный дерматит носит дозозависимый характер и обычно ограничивается зонами прямого контакта — преимущественно кистями рук. Уменьшение суммарного контакта с ирритантами снижает риск вспышки. И наоборот, окклюзия химикатов под перчатками, ювелирными украшениями (кольцами) или ремешками часов усиливает повреждение;
  • Симптомы варьируют от сухости, шелушения и болезненных трещин до яркой эритемы, отека, появления везикул, мокнутия и эрозий;
  • Нарушение целостности эпидермиса повышает риск вторичной бактериальной инфекции (импетиго), которая проявляется болезненностью, пустулами, пустулизацией и формированием гнойных корок.

Аллергический контактный дерматит

Аллергический контактный дерматит (АКД) — это специфическая иммунологическая реакция замедленного типа (IV тип). Симптомы развиваются только у сенсибилизированных лиц при повторном контакте со специфическим гаптеном. Визуально проявления могут напоминать ирритантный дерматит, однако АКД имеет отличительные черты:

  • Вещество могло переноситься годами без каких-либо патологических реакций;
  • После развития сенсибилизации обострение провоцируется даже следовыми количествами аллергена;
  • Высыпания могут выходить за границы первичного контакта (например, при аллергии на латексные перчатки везикулы и эритема могут возникнуть не только на кистях, но и на лице или шее из-за случайного переноса аллергена руками);
  • Клинические признаки манифестируют через несколько часов или спустя 1–3 суток после контакта;
  • Купирование симптоматики происходит после прекращения контакта с аллергеном, но может занимать несколько недель и требовать противовоспалительной терапии;
  • Диагноз верифицируется аппликационными накожными пробами (patch-тестами);
  • Полного излечения сенсибилизации не существует: единственным надежным методом профилактики является элиминация триггера.

Аллергия на никель — наиболее частая форма контактной сенсибилизации как среди персонала пищеблоков, так и в общей популяции.

  • Около 11% взрослых женщин имеют гиперчувствительность к никелю (у мужчин встречается реже);
  • Очаги дерматита возникают в зонах контакта с ремешками часов, украшениями, а также при использовании металлического инвентаря;
  • При взаимодействии посуды и оборудования из нержавеющей стали с кислыми продуктами или в горячей влажной среде ионы никеля выщелачиваются из металла в раствор;
  • Некоторые продукты богаты эндогенным никелем: шоколад, лосось, орехи, бобовые, крупы, ряд овощей и фруктов;
  • На рабочем месте не рекомендуется носить металлические украшения, а посуду и столовые приборы по возможности следует выбирать с маркировкой «nickel-free».

Среди других контактных аллергенов на пищевом производстве встречаются:

Клинические примеры аллергического дерматита

Аллергия на никель 

Аллергия на ускорители вулканизации резины 

Аллергия на чеснок 

Контактная крапивница

Контактная крапивница развивается значительно быстрее экземы. В ответ на контакт с веществом тучные клетки кожи секретируют гистамин, что ведет к появлению зудящих уртикариев (волдырей) и эритемы в зоне соприкосновения. Элементы обычно регрессируют бесследно в течение нескольких часов.

Патогенетически контактная крапивница может быть неиммунологической (высвобождение вазоактивных веществ без участия антител), иммунологической (IgE-опосредованная реакция I типа, способная генерализоваться вплоть до анафилаксии) или иметь смешанный механизм.

Развитие контактной крапивницы вызывают многие сырые продукты:

  • Овощи: морковь, лук, чеснок, сельдерей;
  • Фрукты и орехи: киви, бананы, томаты, ягоды, древесные орехи (например, кешью);
  • Бобовые: арахис, соя;
  • Рыба и морепродукты: креветки, лобстеры, крабы;
  • Консерванты, стабилизаторы, эмульгаторы и ароматизаторы;
  • Мясо: говядина, свинина, мясные полуфабрикаты;
  • Молочные продукты: цельное молоко, сливки, сыворотка, сыры;
  • Яйца;
  • Специи: корица, ваниль, паприка, мускатный цвет;
  • Пряные травы: мята, петрушка, шнитт-лук, тимьян;
  • Хлебобулочные ингредиенты: пшеничная мука, соевая мука, персульфат аммония (улучшитель муки).

Аллергия на натуральный латекс в составе резиновых перчаток протекает по типу IgE-опосредованной контактной крапивницы.

Особенности контактной крапивницы:

  • Уртикарные элементы манифестируют через несколько минут или максимум в течение 1 часа после контакта;
  • Эритематозно-отечные бляшки могут локализоваться изолированно в зоне аппликации или распространяться по всему телу;
  • Выраженность симптомов варьирует от легкого покалывания и гиперемии до генерализованной ангиоотечности;
  • Высыпания бесследно исчезают в течение 1–24 часов;
  • Диагностика проводится методом прик-тестирования, скарификационных тестов или определением специфических IgE в сыворотке крови.

Кожное тестирование при контактной крапивнице 

Кожное тестирование при контактной крапивнице 

Кожное тестирование при контактной крапивнице 

Протеиновый (белковый) контактный дерматит

Белковый контактный дерматит преимущественно диагностируется у пациентов с атопическим фенотипом. Он представляет собой сочетание ранней контактной крапивницы и отсроченного экзематозного воспаления, возникающих при регулярном контакте с белками мяса или рыбы. Клинически проявляется дерматитом кистей, дистальным пульпитом пальцев или хронической паронихией, сопровождаясь волдырями или напряженными микровезикулами уже в течение часа после контакта. Патология часто регистрируется среди работников рыбообрабатывающих цехов и боен.

Инфекционные поражения кистей

Бактериальные инфекции кожи (импетиго, фурункулы, фолликулит) вызываются преимущественно Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes.

Работники с пиодермиями должны отстраняться от технологического процесса до полной санации очагов во избежание вспышек пищевых токсикоинфекций среди потребителей.

Дерматит кистей и постоянный контакт с водой создают предпосылки для микозов и кандидозов, которые проявляются хронической кандидозной паронихией (инфекция Candida albicans) или межпальцевой бластомицетной эрозией (erosio interdigitalis blastomycetica).

Работники цехов по переработке мяса, птицы и рыбы подвержены повышенному риску формирования вульгарных бородавок («бородавки мясников»), вызываемых вирусом папилломы человека 7-го типа (HPV-7).

Инфекции кожи у работников питания

Инфицированная травма кисти 

Инфицированный дерматит 

Хроническая кандидозная паронихия 

Механические и термические повреждения

Термические ожоги горячим маслом, жиром или кипящими жидкостями представляют постоянную опасность. Выбросы горячего пара при открывании жарочных шкафов или пароконвектоматов вызывают ожоги предплечий, кистей и лица.

Порезы ножами и слайсерами — частая травма, затрагивающая в основном пальцы недоминантной («свободной») руки. При обвалке мяса и разделке рыбы на вторую руку обязательно надевается кольчужная или кевларовая защитная перчатка.

Оценка профессиональных рисков

Оценка рисков направлена на выявление факторов опасности и снижение вероятности развития патологий. Это позволяет снизить затраты предприятия на оплату больничных листов и судебные иски. Регламент санитарно-гигиенической безопасности на пищевом предприятии должен содержать раздел по защите кожных покровов:

  • Идентификация неблагоприятных последствий влажной работы;
  • Оценка опасности используемых дезинфицирующих и чистящих средств;
  • Воздействие агрессивных пищевых ингредиентов;
  • Учет кратности и суммарной продолжительности опасных контактов;
  • Оценка эффективности средств барьерной защиты и вентиляции;
  • Обеспечение сертифицированными средствами индивидуальной защиты (СИЗ);
  • Обучение персонала, ознакомление с паспортами безопасности веществ (MSDS).

Медицинский мониторинг

Если вредный производственный фактор невозможно ликвидировать полностью, внедряется регулярный дерматологический скрининг. Персонал должен сообщать о начальных признаках раздражения, шелушения или эритемы для раннего начала терапии и коррекции условий труда.

Средства индивидуальной защиты: выбор перчаток

Если полностью исключить контакт с влагой, химикатами или сырыми продуктами невозможно, показано постоянное применение защитных перчаток, масок и фартуков.

Недостатки применения перчаток

  • Снижение мелкой моторики и чувствительности пальцев, что затрудняет нарезку и формовку продуктов;
  • Окклюзия: длительное непрерывное ношение ведет к скоплению пота, мацерации эпидермиса и ирритантному дерматиту;
  • Риск развития аллергии на материал перчаток (латекс) или химические добавки-вулканизаторы.

Преимущества перчаток

  • Создание непреодолимого механического барьера против раздражителей и аллергенов;
  • Предотвращение бактериальной перекрестной контаминации готовых блюд и сырья.

Правила эксплуатации перчаток

  • Подбирать СИЗ строго под конкретную задачу;
  • Использовать одноразовые тонкие перчатки для работы с пищей и прочные плотные — для уборки и мытья инвентаря;
  • Надевать перчатки исключительно на чистую, сухую кожу;
  • Строго соблюдать размерную сетку — перчатки не должны пережимать кисть или соскальзывать;
  • Для санитарной обработки оборудования использовать краги (высокие перчатки), защищающие запястья от затекания растворов внутрь;
  • Многоразовые перчатки необходимо промывать, сушить после каждого использования и закреплять за индивидуальным сотрудником;
  • Отдавать предпочтение изделиям из нитрила, винила или полиэтилена, так как они обладают существенно меньшим сенсибилизирующим потенциалом по сравнению с латексом;
  • Под резиновые/нитриловые перчатки рекомендуется надевать тонкие подперчаточники из неокрашенного хлопка;
  • Снимать перчатки аккуратно, методом выворачивания, избегая касания внешней загрязненной поверхности;
  • Запрещается работать в перчатках вблизи вращающихся механизмов и тестомесов во избежание захвата конечности.

Рекомендации по уходу за кожей рук

Чего делать нельзя:

  • Допускать непрерывный длительный контакт незащищенной кожи с водой;
  • Оставлять следы химикатов и моющих средств на коже без немедленного смывания;
  • Касаться голыми руками загрязненных поверхностей оборудования, мокрой ветоши или грязной посуды;
  • Погружать руки в замутненные моечные ванны с растворенными остатками жира и грязи без плотных краг;
  • Носить водонепроницаемые перчатки непрерывно дольше 30 минут подряд.

Что делать необходимо:

  • Надевать защитные перчатки перед любой работой во влажной среде, если это технологически допустимо;
  • Использовать перчатки при манипуляциях с продуктами-ирритантами (цитрусовые, ананасы, лук, острый перец);
  • По возможности заменять ручную разделку машинной: применять комбайны, овощерезки, тестомесы, щипцы и кулинарные лопатки;
  • Механизировать процесс мойки инвентаря с помощью посудомоечных машин;
  • Использовать дезинфектанты в минимально достаточных рабочих концентрациях;
  • Снимать кольца, браслеты и наручные часы на время смены;
  • Тщательно вытирать руки насухо промокательными движениями индивидуальным бумажным или хлопковым полотенцем, особенно в межпальцевых складках и под манжетами;
  • Регулярно наносить гипоаллергенные увлажняющие средства и эмоленты без парфюмерных отдушек перед сменой, в течение дня и на ночь;
  • При приготовлении рабочих растворов всегда добавлять концентрат дезинфектанта в воду, но не наоборот;
  • Ежедневно осматривать кожу кистей;
  • При первых признаках дерматита обращаться к дерматовенерологу.

Лечение профессиональных дерматозов

При манифестации клинических симптомов дерматита рекомендовано:

  • Максимально минимизировать контакт с водой и раздражителями;
  • Исключить контакт с установленными аллергенами (на основании патч-тестов);
  • Восстанавливать гидролипидный барьер регулярным нанесением эмолентов и барьерных защитных кремов;
  • Купировать воспалительные явления аппликацией топических глюкокортикостероидов короткими курсами под контролем врача;
  • При бактериальном инфицировании очагов применять топические или системные антибиотики; при микозах — антимикотические средства.