Что представляет собой поражение глаз при аутоиммунных буллезных дерматозах?

Аутоиммунные буллезные дерматозы обычно проявляются образованием пузырей и эрозий на коже. Они также могут поражать слизистые оболочки, включая конъюнктиву глаз, полость рта и желудочно-кишечный тракт.

Поражение глаз при аутоиммунных буллезных заболеваниях может развиваться как до, так и после появления кожных высыпаний [1,2].

Симблефарон вследствие рубцующего пемфигоида

Пузырчатка

Блефароконъюнктивит на фоне вульгарной пузырчатки

У кого развивается поражение глаз при аутоиммунных буллезных заболеваниях?

Вовлечение глаз встречается у пациентов с аутоиммунными буллезными дерматозами с различной частотой и степенью тяжести. Наиболее часто оно наблюдается при следующих нозологиях:

Хотя поражение глаз также описано при буллезном пемфигоиде, листовидной пузырчатке и герпетиформном дерматите, при этих заболеваниях оно встречается значительно реже.

Каковы причины поражения глаз при аутоиммунных буллезных дерматозах?

Аутоиммунные заболевания развиваются в результате взаимодействия генетической предрасположенности и триггерных факторов окружающей среды. Офтальмологические проявления связывают с биохимическим и ультраструктурным сходством эпителия кожи и роговицы [3], имеющих общее эмбриональное происхождение из эктодермы [4].

Начальным этапом поражения глаз является иммуноопосредованное воспаление конъюнктивы:

  • Аутоантитела и компоненты комплемента откладываются в зоне базальной мембраны или межклеточном веществе эпителия конъюнктивы [5].
  • Активированные клетки воспалительного инфильтрата выделяют провоспалительные цитокины.
  • Ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса приводит к прогрессирующему фиброзу век, конъюнктивы и роговицы [6].

Тяжесть и спектр осложнений варьируют при различных типах буллезных дерматозов, однако все они потенциально ассоциированы с высоким риском тяжелой инвалидизации и слепоты.

Каковы симптомы поражения глаз при аутоиммунных буллезных дерматозах?

Буллезные дерматозы в основном поражают веки, конъюнктиву и роговицу. Заболевание может дебютировать монокулярно, но, как правило, со временем становится бинокулярным. Пациенты могут предъявлять жалобы на:

  • Жжение и болезненность
  • Образование корок по краям век
  • Снижение остроты зрения
  • Сухость глаз (синдром сухого глаза)
  • Ощущение инородного тела
  • Гиперсекрецию слезной жидкости или упорное слезотечение
  • Раздражение глаз
  • Слизистые выделения
  • Боль в глазных яблоках
  • Фотофобию (светобоязнь)
  • Покраснение глаз (инъекцию сосудов склер).

В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно даже при наличии выраженных объективных изменений со стороны органа зрения [6].

Каковы клинические признаки поражения глаз?

Офтальмологическая картина при аутоиммунных буллезных дерматозах обусловлена развитием прогрессирующего хронического рубцующегося конъюнктивита:

  • Погибают бокаловидные клетки конъюнктивы.
  • Происходит облитерация выводных протоков слезных желез и отверстий мейбомиевых желез, что снижает продукцию слезной жидкости и приводит к сухому кератоконъюнктивиту [7].
  • Дефицит и нестабильность слезной пленки делают поверхность глаза уязвимой к внешним повреждениям [8].

К другим частым ранним признакам относятся:

  • Гиперемия конъюнктивы (расширение сосудов конъюнктивы)
  • Субконъюнктивальные буллы (пузыри)
  • Фиброз субэпителиальной ткани, приводящий к укорочению сводов конъюнктивы (складок между веком и глазным яблоком)
  • Формирование симблефарона (сращения конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока)
  • Кератинизация конъюнктивы и роговицы (эпидермоидизация эпителия).

Частые осложнения со стороны век включают:

  • Анкилоблефарон (сращение краев век между собой)
  • Блефарит (воспаление краев век)
  • Дистихиаз (появление дополнительного ряда ресниц)
  • Эктропион (выворот века)
  • Энтропион (заворот века)
  • Мадароз (выпадение ресниц)
  • Трихиаз (неправильный рост ресниц по направлению к глазному яблоку).

Эрозии и дефекты эпителия роговицы могут прогрессировать до изъязвления, рубцевания и присоединения вторичной бактериальной инфекции. Терминальная стадия поражения глаз характеризуется:

  • Полной облитерацией конъюнктивальных сводов (сморщивание конъюнктивы)
  • Неоваскуляризацией роговицы (врастанием сосудов в ткань роговицы)
  • Помутнением оптических сред роговицы
  • Выраженным снижением зрения или полной необратимой слепотой.

Клинические проявления и осложнения со стороны глаз часто перекрещиваются при различных формах аутоиммунных буллезных заболеваний. Спонтанные ремиссии наблюдаются крайне редко.

Как диагностируется поражение глаз при аутоиммунных буллезных дерматозах?

Наличие офтальмологических поражений следует подозревать у каждого пациента с установленным аутоиммунным буллезным дерматозом. Раннее выявление и своевременное лечение критически важны для предотвращения необратимой потери зрения.

Осмотр офтальмолога обязателен в рамках междисциплинарного ведения больного. Он включает тщательный сбор анамнеза, а также:

  • Визометрию (определение остроты зрения)
  • Биомикроскопию с помощью щелевой лампы
  • Определение времени разрыва слезной пленки (пробу Норна)
  • Тест Ширмера для количественной оценки слезопродукции
  • Окрашивание флуоресцеином и лиссаминовым зеленым для выявления эпителиальных дефектов роговицы.

Диагноз обычно подтверждается иммунопатологическими методами:

  • Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) биоптата конъюнктивы позволяет выявить отложения иммуноглобулинов или компонентов комплемента вдоль базальной мембраны [9].
  • Непрямая иммунофлуоресценция сыворотки крови (серологическое исследование) может выявлять циркулирующие аутоантитела класса IgG.
  • Дополнительно применяются иммуноблоттинг и иммуноферментный анализ (ИФА/ELISA).

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

Клиническая картина, сходная с поражением глаз при аутоиммунных пузырных дерматозах, может отмечаться при следующих состояниях:

Дифференциальный диагноз основывается на данных анамнеза, системном обследовании, физикальном осмотре и результатах иммуногистохимических методов [9].

Как лечится поражение глаз при аутоиммунных буллезных дерматозах?

Терапия подбирается индивидуально с учетом возраста пациента, тяжести офтальмологического процесса и вовлечения других органов [7]. Основная цель лечения — купирование активного иммунного воспаления и предотвращение рубцовых изменений, ведущих к слепоте. После стабилизации процесса дозы препаратов постепенно снижают до минимальных поддерживающих или до достижения стойкой ремиссии. Решающее значение имеет тесное взаимодействие дерматовенеролога и офтальмолога.

Консервативная терапия

  • Регулярное применение слезозаменителей (капли и гели) уменьшает выраженность синдрома сухого глаза.
  • Гигиена краев век с использованием слабого раствора гидрокарбоната натрия или специализированных лосьонов/салфеток помогает уменьшить симптомы блефароконъюнктивита.
  • Теплые компрессы на закрытые веки (на 5–10 минут ежедневно) стимулируют отток секрета мейбомиевых желез.
  • Пациентам следует избегать ношения стандартных контактных линз. Для защиты роговицы от трихиаза и механического повреждения в период ожидания операции могут применяться лечебные бандажные мягкие контактные линзы [10].
  • Местные глюкокортикостероиды в каплях (дексаметазон, флуоцинонид, триамцинолона ацетонид или клобетазола пропионат) применяются короткими курсами в начальной стадии или при острых обострениях.
  • Топические ретиноиды могут снижать кератинизацию реберного края век, однако их назначение ограничивается несколькими неделями.
  • Глазные капли с циклоспорином способствуют восстановлению продукции слезной жидкости при тяжелом синдроме сухого глаза.

Системная медикаментозная терапия

Системные глюкокортикостероиды (например, пероральный преднизолон) являются препаратами первой линии при поражении глаз на фоне аутоиммунных буллезных дерматозов [11]. Ввиду выраженной токсичности высоких доз стероидов, к схеме добавляют иммуносупрессивные и иммуномодулирующие средства:

Препараты группы тетрациклинов используют для лечения сопутствующего блефароконъюнктивита и вторичных бактериальных инфекций роговицы.

Лечение проводится длительно и требует систематического мониторинга профиля безопасности из-за риска нежелательных реакций.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство редко показано на ранних этапах и противопоказано в фазе активного воспаления, так как может спровоцировать резкое прогрессирование рубцевания [13]. Операции откладывают до полного купирования воспалительного процесса и стабилизации состояния.

  • Окклюзия слезных точек (временная с помощью пробок или постоянная хирургическая) показана при тяжелом рефрактерном синдроме сухого глаза.
  • Криодеструкция, лазерная коагуляция волосяных фолликулов или электролиз применяются для устранения неправильно растущих ресниц при трихиазе.
  • Реконструктивно-пластические операции на веках выполняются при энтропионе, эктропионе и лагофтальме (невозможности полного смыкания век).
  • Трансплантация амниотической мембраны может потребоваться для реконструкции обширных рубцовых дефектов конъюнктивы.
  • Сквозная кератопластика и трансплантация лимбальных стволовых клеток проводятся при перфорации или грубом бельме роговицы.
  • Кератопротезирование (имплантация искусственной роговицы) рекомендуется при безуспешности предшествующих трансплантаций роговицы.

Литература

  1. Daoud YJ, Cervantes R, Foster CS, Ahmed AR. Ocular pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2005; 53 (4): 585–90. DOI: 10.1016/j.jaad.2005.02.061. PubMed.
  2. Bystryn JC, Rudolph JL. Pemphigus. Lancet. 2005; 366(9479): 61–73. DOI: 10.1016/S0140–6736(05)66829–8. PubMed.
  3. Destro M, Wallow IL, Brightbill FS. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Ophthalmol. 1987; 105(9): 1248–52. PubMed.
  4. Figueira EC, Murrell DF, Coroneo MT. Ophthalmic involvement in inherited epidermolysis bullosa. Dermatol Clin. 2010; 28(1): 143–52. DOI: 10.1016/j.det.2009.10.021. PubMed.
  5. Baer JC, Hemady RK. Ocular manifestations of systemic immune disease. In: Bosniak S, editor. Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery. 1. Philadelphia (PA): WB Saunders Company, 1996: p. 94–119.
  6. Laforest C, Huilgol SC, Casson R, Selva D, Leibovitch I. Autoimmune bullous diseases: ocular manifestations and management. Drugs. 2005; 65(13): 1767–79. PubMed.
  7. Tan JCK, Murrell DF, Coroneo M. Ocular involvement in autoimmune blistering skin diseases. In: Murrell DF, editor. Blistering diseases: clinical features, pathogenesis, treatment. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2015. p. 449–55.
  8. Camisa C, Meisler DM. Immunobullous diseases with ocular involvement. Dermatol Clin. 1992; 10(3): 555–70. PubMed.
  9. Ekong AS, Foster CS, Roque MR. Eye involvement in autoimmune blistering diseases. Clinics in Dermatology. 2001; 19(6): 742–9. PubMed.
  10. Mondino BJ. Cicatricial pemphigoid and erythema multiforme. Ophthalmology. 1990; 97(7): 939–52. PubMed.
  11. Elchahal S, Kavosh ER, Chu DS. Ocular manifestations of blistering diseases. Immunol Allergy Clin North Am. 2008; 28(1): 119–36, vii. PubMed.
  12. Foster CS, Wilson LA, Ekins MB. Immunosuppressive therapy for progressive ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 1982; 89: 340–53. PubMed.
  13. Elder MJ, Collin R. Lid surgery: the management of cicatricial entropion and trichiasis. Dev Ophthalmol. 1997; 28. PubMed.

Материалы на DermNet

Другие интернет-ресурсы

 

Книги по дерматологии