Что такое лекарственное поражение ногтей?

Лекарственное поражение ногтей диагностируется в тех случаях, когда фармакологический препарат нарушает рост или нормальную структуру ногтевого аппарата. Медикаменты могут вызывать:

  • Изменение формы ногтя (деформация ногтя);
  • Изменение текстуры, плотности или структуры ногтя (ониходистрофия);
  • Патологические изменения окружающих ноготь тканей (паронихия);
  • Дисхромию (пигментацию) ногтевой пластины.

Деформация ногтевой пластины, вызванная ацитретином

Ониходистрофия, индуцированная гидроксимочевиной (гидроксикарбамидом)

Дисхромия ногтевой пластины на фоне приема миноциклина

Линии Мюрке (Muehrcke) вследствие химиотерапии

Что вызывает лекарственные поражения ногтей?

Лекарственные средства способны повреждать матрикс ногтя (ростковую зону ногтевого аппарата, расположенную под проксимальным валиком), ногтевое ложе (сосудистое ложе под ногтевой пластиной), периунгуальные ткани (окружающие ноготь валики) или микроциркуляторное русло, кровоснабжающее ногтевой аппарат.

Как правило, чем выше доза препарата, тем выше риск развития патологии ногтей. Способность повреждать ногти описана для широкого спектра лекарственных средств, однако, за редкими исключениями (противоопухолевые химиопрепараты), эти явления встречаются относительно редко.

Кто находится в группе риска?

Лекарственные поражения ногтей в целом чаще наблюдаются у пациентов пожилого возраста, а также у лиц, получающих комплексную полипрагмазическую терапию.

Каковы клинические симптомы и какие препараты их вызывают?

Признаки и симптомы поражения ногтей зависят от конкретного препарата. Обычно они манифестируют через несколько недель или месяцев после начала фармакотерапии и могут затрагивать как изолированный ноготь, так и (значительно чаще) все ногти кистей, а иногда и стоп. Симптомы включают:

  • Боль и выраженный дискомфорт;
  • Затруднения при выполнении мелких движений пальцами и захвате мелких предметов.

Временное угнетение митотической активности матрикса ногтя из-за токсического влияния препарата приводит к следующим изменениям:

  • Линии Бо (Бо-Рейли) — поперечные борозды на ногтевой пластине, обусловленные острым замедлением скорости ее роста;
  • Онихомадезис — полное спонтанное отделение ногтевой пластины от ложа со стороны проксимального валика вследствие глубокого токсического повреждения матрикса;
  • Поперечная или истинная лейконихия (белые поперечные полосы на ногте).

Поперечные линии смещаются дистально по мере физиологического отрастания ногтевой пластины.

Белые поперечные полосы, бледнеющие при диаскопии (надавливании) и не смещающиеся по мере роста ногтя, обусловлены патологией микроциркуляторного русла ногтевого ложа и часто ассоциированы с химиотерапией. Данное состояние называют ложной лейконихией или линиями Мюрке (Muehrcke).

К препаратам, временно угнетающим рост ногтей, относятся:

Истончение, хрупкость и повышенная ломкость ногтей являются следствием диффузного поражения матрикса и ногтевой пластины. Эти признаки чаще всего возникают при длительном приеме химиопрепаратов и системных ретиноидов. Повреждение дистальной части ногтевой пластины приводит к развитию:

  • Онихошизиса (горизонтального пластинчатого расщепления свободного края ногтя);
  • Онихорексиса (продольного расщепления ногтевой пластины).

Лекарственные средства могут также влиять на скорость линейного роста ногтей:

Токсическое действие на ногтевое ложе провоцирует онихолизис — отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа, при котором ноготь приобретает белесый, желтый или бурый оттенок (при наличии подногтевых геморрагий). Этот процесс часто сопровождается болевым синдромом. Фотоонихолизис представляет собой отслоение ногтя, спровоцированное воздействием ультрафиолетового излучения на фоне фотосенсибилизации; как правило, при этом не поражаются ногти первых пальцев кистей.

К лекарствам, способным провоцировать онихолизис и фотоонихолизис, относятся:

Поражение околоногтевых валиков ведет к развитию:

Воспаление ногтевых валиков чаще всего ассоциировано с применением:

Осколочные (щепковидные) геморрагии представляют собой тонкие продольные линии темно-красного или черного цвета в толще ногтя, вызванные капиллярным микрокровоизлиянием, и продвигаются дистально по мере роста ногтя.

Препараты, вызывающие подногтевые кровоизлияния и расщепленные геморрагии:

Лекарственная дисхромия (пигментация) ногтей может проявляться в различных вариантах:

Как диагностируются лекарственные поражения ногтей?

Диагноз устанавливается на основании тщательно собранного фармакологического анамнеза и детального клинического осмотра всего кожного покрова и придатков кожи.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные процессы и идиопатические ониходистрофии могут клинически имитировать медикаментозные изменения. В круг дифференциальной диагностики входят:

Лечение лекарственных поражений ногтей

Специфической этиотропной терапии лекарственных ониходистрофий не существует.

По возможности причинный препарат отменяют; однако, если изменения ногтей незначительны и переносимы пациентом, а адекватная терапевтическая альтернатива отсутствует (например, в онкологии), лечение может быть продолжено.

При повышенной ломкости и хрупкости ногтей рекомендуются:

  • Короткое подстригание ногтей для минимизации механической травматизации;
  • Ограничение контакта с водой и агрессивными моющими средствами (использование перчаток);
  • Отказ от средств для снятия лака на основе ацетона;
  • Регулярное нанесение увлажняющих и липидовосстанавливающих средств для ногтей и кутикулы;
  • Пероральный прием биотина может снизить ломкость (доказательная база ограничена). Важно помнить о предупреждении FDA (2017 г.): высокие дозы биотина могут искажать результаты лабораторных анализов, приводя к ложно заниженным показателям тропонина при диагностике инфаркта миокарда.

При развитии онихолизиса рекомендуется защищать обнаженное ногтевое ложе от ультрафиолетового излучения (например, с помощью нанесения непрозрачных лаков для ногтей).

Паронихия и околоногтевые пиогенные гранулемы купируются назначением топических кортикостероидов, местных или системных антибиотиков, а также с помощью деструктивных методов (кюретаж и электрокоагуляция, химическая деструкция).

Прогноз и исходы

В ряде случаев лекарственно-индуцированные изменения могут спонтанно регрессировать даже без отмены вызвавшего их препарата; это в первую очередь характерно для онихолизиса. У большинства пациентов после отмены триггерного медикамента архитектоника ногтей постепенно восстанавливается, однако описаны случаи персистирующей необратимой дистрофии. Ввиду медленной скорости роста ногтевых пластин полное клиническое выздоровление может занимать месяцы, а на стопах — до 1–1,5 лет.

Список литературы