Плазмоклеточный мукозит

Что такое плазмоклеточный мукозит?

Плазмоклеточный мукозит — это редкое доброкачественное воспалительное заболевание верхних отделов аэропищеварительного тракта, имеющее сходные клинические и гистологические признаки с плазмоклеточным баланитом/вульвитом Зоона.

Плазмоклеточный мукозит чаще всего поражает слизистую оболочку полости рта и десен. Заболевание обычно сопровождается болезненностью и нарушением функций полости рта и ротоглотки, однако может протекать и бессимптомно.

Данное состояние известно под различными названиями: периорифициальный плазмоклеточный мукозит, идиопатический плазмоцитоз, плазмоцитоз слизистых оболочек верхних отделов аэропищеварительного тракта и папиллярный плазмоцитоз полости рта. При изолированном поражении губ процесс обозначают как плазмоклеточный хейлит. Близким состоянием является плазмоклеточный гингивит, протекающий с изолированным вовлечением десен. Сочетанное поражение слизистой оболочки рта, половых органов или кожи описано, но встречается чрезвычайно редко.

Красные, лакированные и отечные изменения десен при плазмоклеточном мукозите (пациент 1)

Красные, лакированные и отечные изменения десны и слизистой оболочки щеки при плазмоклеточном мукозите (пациент 1)

Красные, лакированные и отечные изменения твердого неба при плазмоклеточном мукозите (пациент 2)

Посмотреть другие фотографии плазмоклеточного мукозита

Кто входит в группу риска?

В мировой литературе описано менее восьмидесяти клинических случаев, в связи с чем точные эпидемиологические данные о распространенности и заболеваемости отсутствуют. Приблизительно в половине описанных случаев процесс локализовался на слизистой оболочке полости рта.

Плазмоклеточный мукозит незначительно чаще встречается у мужчин (соотношение 1,2:1), дебют заболевания обычно приходится на возраст старше 40 лет. В большинстве случаев у пациентов выявляются сопутствующие аутоиммунные или иммуноопосредованные патологии.

С начала 2000-х годов отмечена взаимосвязь между жеванием ката и развитием плазмоклеточного мукозита. Кат — это растение (Catha edulis), произрастающее в Восточной Африке и на Аравийском полуострове. Жевание его листьев является традиционной практикой; содержащийся в них алкалоид катинон оказывает стимулирующее и эйфоризирующее действие. ВОЗ классифицирует кат как наркотическое вещество, и во многих странах он внесен в список контролируемых препаратов.

В чем причина плазмоклеточного мукозита?

Этиология плазмоклеточного мукозита остается неизвестной. Предполагается, что иммунный ответ развивается у предрасположенных лиц в ответ на неидентифицированный инфекционный триггер (например, Candida albicans, вирус простого герпеса), актиническое повреждение (при поражении губ) или контактную сенсибилизацию.

Плазмоклеточный гингивит рассматривается как отдельный вариант, представляющий собой локальную реакцию гиперчувствительности десен на ароматизаторы и вкусовые добавки (преимущественно корицу и коричный альдегид) в зубных пастах и жевательных резинках. В отличие от плазмоклеточного мукозита с его постепенным началом, плазмоклеточный гингивит манифестирует остро (в течение недель или месяцев) в ответ на воздействие аллергена и столь же быстро регрессирует после его элиминации.

Каковы клинические проявления плазмоклеточного мукозита?

• Субъективные симптомы могут включать боль (жжение) во рту, зуд, дисфагию, боль в горле и охриплость голоса на ранних стадиях заболевания.
• Ярко-красные, бархатистые или блестящие эритематозные пятна и бляшки на слизистой оболочке полости рта.
  • Поверхность очагов может быть бородавчатой, узловатой, зернистой или иметь вид «булыжной мостовой».
• Поражение десен может напоминать «земляничный» («клубничный») гингивит, аналогично картине при гранулематозе с полиангиитом.
  • Пациенты часто отмечают как спонтанную, так и индуцированную (например, при чистке зубов) кровоточивость десен.
• Папиллярная гиперплазия слизистой губ может клинически имитировать плоскоклеточный рак или орофациальный гранулематоз (гранулематозный хейлит Мишера).
• К другим частым интраоральным локализациям относятся твердое небо и слизистая оболочка щек.
• Возможно развитие диффузных эрозивно-язвенных или вегетирующих очагов, фибринозного налета, а также контактной кровоточивости, обусловленной выраженной гиперемией тканей или вторичной кандидозной инфекцией.
• Вовлечение верхних и нижних дыхательных путей способно приводить к формированию стриктур.
• Процесс может также распространяться на слизистую оболочку носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода.

Каковы осложнения плазмоклеточного мукозита?

• Затруднение гигиены полости рта, приводящее к накоплению зубного налета, что усугубляет воспаление и течение заболеваний пародонта.
• Стриктуры гортани и дыхательных путей:
  • Нарушения голосообразования с охриплостью;
  • Обструкция дыхательных путей со стридором, свистящим дыханием или одышкой.

На сегодняшний день случаев малигнизации с трансформацией в плазмоклеточные новообразования не зарегистрировано.

Как диагностируется плазмоклеточный мукозит?

Диагностика может представлять значительные трудности и требует высокой клинической настороженности в сочетании с клинико-патоморфологической корреляцией.

В зависимости от локализации и морфологии очагов первичное лабораторное обследование включает тесты для исключения аутоиммунных буллезных дерматозов (антитела к структурам эпидермиса и базальной мембраны), гранулематозных процессов (уровень сывороточного АПФ), инфекций (микробиологические мазки на грибы, серологические тесты на сифилис) и системных аутоиммунных заболеваний (серология целиакии, АНФ, АНЦА, комплемент C3/C4, субклассы IgG). При подозрении на аллергический контактный генез рекомендовано проведение аппликационных кожных проб (патч-тестов).

Биопсия тканей выявляет плотный субэпителиальный инфильтрат, состоящий из зрелых плазматических клеток, выраженную псевдоэпителиоматозную гиперплазию, тельца Русселя и вторичные микроабсцессы.

Дополнительные иммуногистохимические исследования (CD138) и методы иммунопероксидазного окрашивания (гибридизация in situ легких цепей каппа и лямбда) применяются для подтверждения поликлональности инфильтрата. С целью исключения системной плазмоклеточной дискразии могут выполняться исследование клеточных маркеров на свежей ткани, серологические тесты (иммуноглобулины, электрофорез белков сыворотки, свободные легкие цепи), анализ мочи на белок Бенс-Джонса и проточная цитометрия периферической крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд плазмоклеточного мукозита широк и зависит от локализации очагов в полости рта и их морфологических особенностей. Он включает:

• Красный плоский лишай полости рта;
• Аутоиммунные буллезные дерматозы (например, пемфигоид слизистых оболочек, вульгарная пузырчатка);
• Гранулематозные воспалительные заболевания (например, орофациальный гранулематоз, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом);
• Инфекции (например, глубокие микозы, сифилис);
• Неопластические процессы (например, экстрамедуллярная плазмоцитома, эритроплакия, плоскоклеточный рак);
• Прочие состояния (например, амилоидоз, IgG4-ассоциированное заболевание, контактный хейлит/стоматит).

Каково лечение плазмоклеточного мукозита?

Общие мероприятия

• Ведение пищевого дневника и исключение агрессивных средств гигиены для выявления провоцирующих факторов (пищевые продукты, средства по уходу за полостью рта, косметика).
• Щадящая гигиена полости рта с использованием ультрамягкой зубной щетки или тампонов, а также гипоаллергенных зубных паст без лаурилсульфата натрия (SLS) и отдушек.
• Воспаленная слизистая предрасполагает к присоединению вторичной инфекции, поэтому показано применение антисептических ополаскивателей (например, растворов хлоргексидина), местных противогрибковых препаратов и/или антибиотиков (бета-лактамы, нитроимидазолы).

Специфическая терапия

Общепринятый протокол ведения пациентов с плазмоклеточным мукозитом на сегодняшний день не разработан.

Терапия первой линии обычно включает:

• Топические глюкокортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) или топические ингибиторы кальциневрина (циклоспорин для местного применения):
  • Применяются в виде растворов для полоскания, кремов или спреев;
  • Обычно приводят к умеренному улучшению, однако после прекращения лечения заболевание часто рецидивирует;
  • Внутриочаговое введение и системные глюкокортикостероиды позволяют добиться более стойкого клинического ответа.

В торпидных случаях применяются альтернативные методы:

• Системные иммуносупрессоры: метотрексат, дапсон, микофенолата мофетил и циклоспорин;
• Биологические препараты (моноклональные антитела): инфликсимаб и адалимумаб;
• Хирургическая деструкция или дебулкинг с помощью лазера (например, CO2-лазер, аргоновый лазер), хирургическое иссечение или лучевая терапия при развитии стеноза дыхательных путей.

Учитывая возможность синхронного или метахронного поражения других отделов аэропищеварительного тракта, при появлении осиплости голоса или затруднения дыхания необходима консультация оториноларинголога с проведением назоэндоскопии или бронхоскопии для исключения стеноза дыхательных путей.

Каков прогноз при плазмоклеточном мукозите?

Плазмоклеточный мукозит является доброкачественным процессом с благоприятным прогнозом, не склонным к тяжелым жизнеугрожающим осложнениям. Описаны случаи спонтанного разрешения, однако регресс обычно носит длительный и волнообразный характер.

Терапия направлена на достижение стойкой ремиссии и стабилизацию процесса; пациентам требуется длительное диспансерное наблюдение.