Что такое дерматохирургия?

Дерматохирургия (хирургическая дерматология) — это область медицины, охватывающая диагностику и лечение клинически значимых патологий, а также косметических дефектов кожи, придатков кожи (ногтей, волос) и подкожной клетчатки с использованием различных хирургических и деструктивных методик.

Все врачи-дерматовенерологи проходят базовую подготовку по хирургическим манипуляциям на коже. Ряд специалистов получает дополнительную квалификацию в области углубленной дерматохирургии. Помимо дерматологов, хирургические вмешательства на коже выполняют пластические и реконструктивные хирурги, онкологи, оториноларингологи, офтальмохирурги, общие хирурги и врачи общей практики.

Показания к дерматохирургическим вмешательствам

Хирургическое иссечение является ведущим методом лечения рака кожи и подозрений на злокачественные новообразования, в том числе:

Микрографическая хирургия по Мосу (Mohs) применяется для удаления злокачественных новообразований в анатомически критических зонах (в частности, в центральной части лица), особенно при нечетких клинических границах опухоли или при рецидивирующем характере процесса.

Хирургическое лечение также показано при доброкачественных новообразованиях, подвергающихся частой травматизации или представляющих выраженный косметический дефект, таких как крупные меланоцитарные невусы и себорейные кератомы.

К эстетическим дерматохирургическим процедурам относятся:

Дерматохирурги также активно используют малоинвазивные и нехирургические методики:

Методика проведения хирургических вмешательств на коже

В подавляющем большинстве случаев дерматохирургические манипуляции проводятся в амбулаторных условиях (процедурном кабинете или малой операционной) под местной анестезией.

Наиболее распространенной процедурой является классическое эллипсовидное иссечение новообразования кожи, включающее следующие этапы:

  • Подготовка стерильного стола с необходимым набором хирургических инструментов
  • Информирование пациента о ходе процедуры, возможных рисках и получение информированного добровольного согласия
  • Фотофиксация патологического элемента (при необходимости)
  • Хирургическая предоперационная разметка: эллипс очерчивается с учетом линий расслабленного натяжения кожи (линий Лангера) для минимизации рубцевания
  • Инфильтрационная анестезия (раствор лидокаина, часто в сочетании с эпинефрином) в окружающие ткани
  • Обработка операционного поля кожным антисептиком и ограничение зоны вмешательства стерильным бельем
  • Рассечение кожи скальпелем строго по линиям разметки с захватом необходимого отступа клинически здоровой ткани
  • Удаление биоптата/макропрепарата с последующим помещением в емкость с раствором нейтрального забуференного формалина для гистологического исследования
  • Тщательный гемостаз с помощью электрокоагулятора
  • Послойное сопоставление и ушивание краев раны с использованием рассасывающегося и нерассасывающегося шовного материала
  • Наложение стерильной асептической повязки
  • Оформление направления на патоморфологическое (гистологическое) исследование с маркировкой краев резекции
  • Предоставление пациенту рекомендаций по уходу за раной, срокам снятия швов и дате контрольного осмотра

В случаях формирования обширных дефектов могут потребоваться реконструктивно-пластические методы закрытия раны: местная пластика перемещенным кожным лоскутом или свободная аутодермопластика (пересадка кожного трансплантата).

Возможные осложнения дерматохирургических вмешательств

К ранним осложнениям относятся:

  • Кровотечение и формирование гематомы — риск повышен у пациентов с коагулопатиями или принимающих антикоагулянты и антиагреганты
  • Ятрогенное повреждение прилежащих анатомических структур (чувствительных или двигательных ветвей нервов, крупных сосудов, протоков слюнных желез)
  • Аллергические и токсические реакции на используемые препараты (местные анестетики, НПВП, антисептики)
  • Технические трудности при первичном сведении краев раны из-за высокого натяжения тканей

К поздним осложнениям относятся:

  • Инфекция области хирургического вмешательства (раневая инфекция, частота составляет около 1%)
  • Расхождение краев раны (дегисценция)
  • Реакция на шовный материал (гранулемы, лигатурные свищи)
  • Неполное иссечение патологического очага (положительный хирургический край по данным гистологии)
  • Замедленная эпителизация раневого дефекта
  • Стойкий лимфостаз и послеоперационный отек
  • Формирование гипертрофических, келоидных или деформирующих рубцов
  • Ошибки клинической и патоморфологической диагностики