Что такое склероатрофический лихен у мужчин?
Склероатрофический лихен (склерозирующий и атрофический лишай) — нечасто встречающийся воспалительный дерматоз. У мужчин он обычно поражает наружные половые органы при наличии крайней плоти: головку полового члена и препуций. Перианальное поражение и экстрагенитальный склероатрофический лихен у мужчин встречаются значительно реже, чем у женщин.
Ранее склероатрофический лихен мужских половых органов называли облитерирующим ксеротическим баланитом (ОКБ / BXO). Однако, строго говоря, картина ОКБ может являться исходом целого ряда хронических генитальных дерматозов, например, красного плоского лишая и рубцующего пемфигоида (пемфигоида слизистых оболочек).
Изображения склероатрофического лихена полового члена
Кто находится в группе риска?
Склероатрофический лихен полового члена у мужчин диагностируется недостаточно часто; регистрируемые показатели заболеваемости, вероятно, существенно занижают его реальную распространенность.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако имеет трехфазный характер с пиками заболеваемости в детском возрасте, а также в возрасте 40–50 лет. При гистологическом исследовании листков крайней плоти, иссеченных по поводу фимоза, склероатрофический лихен выявляется в 14–95% случаев. Аногенитальный склероатрофический лихен встречается у женщин примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Факторами риска развития генитального склероатрофического лихена являются сохранная крайняя плоть (отсутствие обрезания), ожирение, анатомические аномалии (такие как гипоспадия) и предшествующая травматизация (хирургические вмешательства, пирсинг).
Каковы причины склероатрофического лихена у мужчин?
Склероатрофический лихен полового члена может развиваться вследствие длительного окклюзионного воздействия остаточной мочи между склонными к мацерации эпителиальными листками, что приводит к хроническому раздражению и воспалению головки и крайней плоти. Заболевание крайне редко встречается у мужчин, обрезанных в период новорожденности.
Патология не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), и не передается половым партнерам. Убедительных доказательств исключительно аутоиммунной или инфекционной природы дерматоза на данный момент нет, однако его взаимосвязь с вирусом папилломы человека (ВПЧ) в генезе интраэпителиальной неоплазии полового члена и инвазивного рака остается предметом активных исследований.
Каковы клинические проявления склероатрофического лихена у мужчин?
Склероатрофический лихен может протекать бессимптомно. Субъективные ощущения могут быть связаны с мочеиспусканием и половой активностью (вплоть до мужской диспареунии) либо возникать спонтанно. Жалобы включают:
- Зуд, жжение, болезненность;
- Кровоточивость, растрескивание, трещины и надрывы тканей;
- Образование пузырей;
- Дизурию;
- Формирование спаек (синехий) и рубцовых сращений;
- Стянутость крайней плоти и болезненные эрекции;
- Подтекание мочи каплями после мочеиспускания, разбрызгивание струи;
- Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- Клинические проявления «молочницы» (вторичного кандидоза).
Клинические признаки могут варьировать от малозаметных до манифестных. Требуется систематический и внимательный осмотр крайней плоти, венечной борозды, уздечки, головки, наружного отверстия уретры (меатуса) и ладьевидной ямки. Полное обследование половых органов мужчины также должно включать оценку органов мошонки, паховых складок, регионарных лимфатических узлов, промежности, перианальной зоны и, по показаниям, ректальное исследование.
Объективные симптомы:
- Лихеноидное воспаление;
- Зооноидное воспаление (плазмоклеточная инфильтрация);
- Констриктивный (суживающий) постит (симптом сужения крайней плоти по типу «песочных часов»);
- Признаки сопутствующего кандидоза;
- Сглаживание контуров или исчезновение венечной борозды;
- Субкорональные и транскорональные спайки (синехии);
- Утолщение («складчатость»), гиперкератоз или сглаживание уздечки;
- Очаги гипопигментации, обесцвечивание, фарфорово-белая или восковидная бледность, склеротические пятна и бляшки;
- Участки гиперпигментации, меланоз/меланодермия;
- Рубцовая атрофия;
- Телеангиэктазии, экхимозы, ангиокератомы;
- Пузыри и эрозивные дефекты (редко);
- Сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз);
- Гипоспадия или ее стертые формы (forme fruste).
Изображения склероатрофического лихена полового члена
Изображения аногенитального склероатрофического лихена на темной коже
Каковы осложнения склероатрофического лихена у мужчин?
Наиболее распространенными последствиями являются диспареуния и функциональные расстройства, обусловленные прогрессирующим склерозом тканей. К другим осложнениям относятся:
- Рубцовый фимоз;
- Парафимоз;
- Лимфедема полового члена и флегмона/целлюлит;
- Псевдоэпителиоматозный кератотический и слюдяной баланит;
- Патология уретры: стриктуры, стеноз и нарушение пассажа мочи;
- Острая или хроническая задержка мочеиспускания;
- Обструктивная нефропатия и почечная недостаточность;
- Интраэпителиальная неоплазия полового члена (дифференцированный тип) и инвазивный плоскоклеточный рак полового члена;
- Меланома полового члена.
Риск малигнизации возрастает при несвоевременной диагностике заболевания и отсутствии адекватной противовоспалительной терапии на фоне персистирующего воспаления. От трети до половины всех случаев рака полового члена ассоциированы со склероатрофическим лихеном; частота малигнизации варьирует от 0 до 12,5%, что напрямую отражает своевременность постановки диагноза и эффективность проводимого лечения.
Как диагностируется склероатрофический лихен у мужчин?
Диагноз обычно устанавливается клинически на основании характерных анамнестических данных (диспареуния, подтекание мочи) и объективных клинических признаков; дополнительную информацию предоставляет дерматоскопия.
Биопсия кожи требуется не всегда: при минимальных изменениях гистологическая картина чаще всего неспецифична, а при биопсии очагов выраженного воспаления микроскопия может выявить массивный плазмоклеточный инфильтрат (зооноидный паттерн), что нередко приводит к ошибочному диагнозу плазмоклеточного баланита Зоона и дезориентирует клинициста.
Биопсия абсолютно показана при подозрении на иные патологические процессы для дифференциальной диагностики с красным плоским лишаем, а также для исключения интраэпителиальной неоплазии полового члена и рака.
Подробнее см. Патоморфология склероатрофического лихена.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз склероатрофического лихена у мужчин включает следующие состояния:
- Другие варианты баланита (в том числе инфекционной природы; следует помнить, что кандидоз полового члена у мужчин редко бывает первичным и чаще осложняет течение первичного дерматоза, такого как склероатрофический лихен);
- Интраэпителиальная неоплазия полового члена (эритроплазия Кейра / болезнь Боуэна);
- Плазмоклеточный баланит Зоона (существует обоснованное мнение, что истинный баланит Зоона является казуистикой, а подавляющее большинство его случаев представляют собой недиагностированный склероатрофический лихен);
- Красный плоский лишай;
- Генитальный псориаз, включая цирцинарный баланит (может указывать на носительство HLA-B27 и ассоциированный реактивный артрит);
- Контактный аллергический или ирритантный дерматит;
- Фиксированная токсикодермия (сульфаниламидная эритема);
- Экстрамаммарная болезнь Педжета.
Лечение склероатрофического лихена у мужчин
Ведение пациентов должно осуществляться дерматовенерологом, а при вовлечении уретры или развитии фимоза — совместно с урологом. Цели терапии: купирование клинических симптомов, предотвращение склерозирования и малигнизации, сохранение сексуальной и мочевыделительной функций.
Общие рекомендации
- Уход за кожей с исключением контакта с потенциальными раздражителями: обычным мылом, мочой, остеофолликулярным трением.
- Для интимной гигиены следует использовать нейтральные очищающие средства (синдеты) без щелочи, а также наносить гидрофобные барьерные кремы для защиты тканей от воздействия мочи.
- Тщательное удаление остатков мочи (промакивание) после каждого акта мочеиспускания.
- Консультация уролога при наличии любых дизурических расстройств или ослаблении струи мочи.
- Отказ от табакокурения.
- Коррекция массы тела и поддержание целевого индекса массы тела (ИМТ).
Медикаментозная и хирургическая терапия
- Терапия первой линии — сверхсильные топические глюкокортикостероиды (ТГКС): например, 0,05% мазь клобетазола пропионата в объеме 1 единицы кончика пальца (FTU) на очаги поражения 2 раза в день в течение 1 месяца либо 1 раз в сутки в течение 1–3 месяцев.
- Тюбика мази объемом 30 г должно хватать ориентировочно на 3 месяца терапии.
- Для точного нанесения препарата на область меатуса можно использовать ватную палочку.
- Пациента необходимо предупредить о потенциальном риске манифестации или прогрессирования папилломавирусной инфекции (ВПЧ).
- Пациентам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе параллельно назначается супрессивная терапия ацикловиром (или аналогами).
- Регулярная поддерживающая терапия сверхсильными стероидами у мужчин вне обострения, как правило, не показана.
- Отсутствие клинического эффекта после 1–2 курсов наружной терапии сверхсильными ТГКС, а также ранние рецидивы являются прямым показанием к хирургическому лечению — циркумцизии (обрезанию).
- Любые персистирующие эрозии или очаги эритемы, резистентные к медикаментозной терапии, требуют обязательной эксцизионной или инцизионной биопсии во время операции для исключения рака полового члена.
- Циркумцизия абсолютно показана при рубцовом фимозе и парафимозе.
- В случаях формирования стриктур уретры и меатостеноза проводятся меатопластика или уретропластика.
Прогноз и исходы
Примерно у 60–70% мужчин с генитальным склероатрофическим лихеном стойкая ремиссия достигается при помощи консервативной медикаментозной терапии. В остальных случаях методом выбора является циркумцизия, приводящая к излечению. После обрезания риски стриктур уретры и плоскоклеточного рака существенно снижаются, однако не исчезают полностью. Всем пациентам рекомендовано диспансерное наблюдение у дерматолога/уролога и регулярное самообследование независимо от того, проводилось терапевтическое или хирургическое лечение.