Что такое гипогонадизм у женщин?
Гипогонадизм у женщин представляет собой функциональную недостаточность яичников, сопровождающуюся нарушением созревания половых клеток (яйцеклеток) и снижением секреции половых стероидов (эстрогенов и прогестерона).
- Первичный гипогонадизм обусловлен патологией непосредственно самих яичников (первичная яичниковая недостаточность / гипергонадотропный гипогонадизм).
- Вторичный гипогонадизм возникает вследствие поражения гипоталамуса или гипофиза (гипогонадотропный гипогонадизм).
Причины гипогонадизма у женщин
Развитие женского гипогонадизма связано с нарушением любого звена гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. В норме эта система функционирует следующим образом:
- С наступлением пубертатного периода гипоталамус начинает секретировать гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ);
- ГнРГ воздействует на аденогипофиз, стимулируя выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ);
- ФСГ и ЛГ стимулируют фолликулогенез и продукцию эстрогенов и прогестерона яичниками.
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось у женщин
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон; ГнРГ — гонадотропин-рилизинг-гормон; ЛГ — лютеинизирующий гормон.Кто подвержен гипогонадизму?
Первичная яичниковая недостаточность и вторичный гипогонадизм могут быть как врожденными, так и приобретенными [1, 2].
Врожденная первичная яичниковая недостаточность
В большинстве случаев точный этиологический фактор врожденной недостаточности яичников остается неясным. Среди установленных причин выделяют:
- Хромосомные и генетические аномалии, такие как синдром Шерешевского — Тернера (кариотип 45,X), синдром ломкой X-хромосомы (синдром Мартина — Белл) и галактоземия (нарушение метаболизма галактозы);
- Дисгенезия яичников (аномальное развитие органа) и агенезия (аплазия яичников в ходе эмбриогенеза);
- Врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит 17α-гидроксилазы).
Приобретенная первичная яичниковая недостаточность
К причинам приобретенного поражения яичников относятся:
- Прием цитостатических препаратов (хлорамбуцил, циклофосфамид, алкилирующие агенты);
- Лучевая терапия на область малого таза;
- Аутоиммунные заболевания, включая аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа;
- Вирусные инфекции (эпидемический паротит с оофоритом, туберкулез, малярия, ветряная оспа);
- Бактериальные инфекции (например, вызванные Shigella);
- Ятрогенные вмешательства (состояние после овариоэктомии).
Врожденный вторичный гипогонадизм
Врожденный вторичный гипогонадизм представляет собой изолированный дефицит гонадотропинов вследствие генных мутаций (например, синдром Кальмана).
Приобретенный вторичный гипогонадизм
Возникает при органическом или функциональном повреждении гипоталамо-гипофизарной области. Среди причин:
- Объемные интракраниальные образования (опухоли гипофиза, краниофарингиомы, кисты);
- Инфильтративные процессы (саркоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз);
- Инфекционные поражения ЦНС (менингит, энцефалит, туберкулез);
- Апоплексия гипофиза (синдром Шихана / ишемический некроз или кровоизлияние);
- Черепно-мозговые травмы.
Функциональное угнетение секреции гонадотропинов может быть спровоцировано следующими факторами:
- Хронические соматические заболевания (сахарный диабет, нервная анорексия, ожирение, терминальная почечная недостаточность);
- Избыточные физические и психоэмоциональные нагрузки («триада спортсменок»);
- Критические состояния;
- Длительный прием опиоидов, глюкокортикоидов или анаболических андрогенных стероидов;
- Гиперпролактинемия разного генеза.
Клинические проявления гипогонадизма у женщин
Клиническая картина зависит от возраста, в котором развился дефицит половых гормонов [3].
Дефицит эстрогенов до пубертатного периода
До наступления пубертата симптомы гипоэстрогении обычно отсутствуют. Заболевание манифестирует задержкой полового развития: недоразвитием вторичных половых признаков (отсутствием телархе и адренархе/лобкового оволосения), задержкой ростового скачка и первичной аменореей (отсутствием менархе к 15–16 годам).
Дефицит эстрогенов после завершения пубертата
У женщин репродуктивного возраста клиническая картина включает:
- Вторичную аменорею (отсутствие менструаций в течение 3 месяцев при регулярном предшествующем цикле или в течение 6 месяцев при олигоменорее);
- Вазомоторные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома: приступы приливов жара, ночную потливость, тахикардию, плохую переносимость тепла, эмоциональную лабильность, раздражительность, тревожность, депрессивные эпизоды, нарушения сна, снижение либидо, сухость слизистой оболочки влагалища, диспареунию, хроническую утомляемость;
- Бесплодие.
Осложнения эстрогенного дефицита
К отдаленным последствиям гипоэстрогении относятся прогрессирующее снижение минеральной плотности костной ткани (остеопения и остеопороз) с повышенным риском патологических переломов, а также преждевременное развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Чем раньше наступил дефицит гормонов, тем выше эти риски. Напротив, вероятность развития рака молочной железы у данной категории пациенток может быть несколько снижена.
Изменения кожи при женском гипогонадизме
Эстрогены играют ключевую роль в физиологии и гомеостазе кожи. Они поддерживают пролиферацию кератиноцитов, синтез коллагена I и III типов, архитектонику эластических волокон, достаточный уровень увлажненности и барьерную функцию, а также стимулируют процессы реэпителизации и заживления ран [4].
Дефицит эстрогенов приводит к следующим дерматологическим изменениям:
- Ксероз (выраженная сухость) и атрофия (истончение) кожи;
- Ускоренное образование и углубление морщин, снижение тургора и эластичности;
- Замедленное заживление ран;
- Атрофические изменения кожи и слизистых оболочек вульвы со снижением эластичности, что приводит к генитоуринарному синдрому (зуд, жжение, микротрещины).
Кроме того, кожные симптомы могут отражать причину гипогонадизма: например, диффузная гиперпигментация кожи и слизистых оболочек указывает на первичную надпочечниковую недостаточность в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома.
Диагностика гипогонадизма
При подозрении на гипогонадизм после сбора анамнеза и физикального осмотра рекомендуется придерживаться следующего диагностического алгоритма:
- Пациентку необходимо направить на консультацию к эндокринологу и гинекологу.
- Первичный лабораторно-инструментальный комплекс включает [5, 6]:
- Тест на β-субъединицу хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) для исключения беременности;
- Определение уровней ФСГ и ЛГ в сыворотке крови;
- Определение уровня эстрадиола;
- Тиреотропный гормон (ТТГ) — заболевания щитовидной железы часто манифестируют нарушениями менструального цикла и аменореей;
- Определение уровня пролактина в сыворотке;
- УЗИ органов малого таза (особенно актуально на допубертатном этапе для оценки размеров матки и яичников).
Интерпретация результатов
- Положительный результат теста на ХГЧ подтверждает беременность.
- При аплазии/агенезии матки или пороках строения половых путей показано кариотипирование.
- Низкие или погранично нормальные уровни ФСГ и ЛГ на фоне гипоэстрогении свидетельствуют о гипогонадотропном (вторичном) гипогонадизме; в таком случае показано проведение МРТ головного мозга с прицельной визуализацией гипоталамо-гипофизарной области.
- Высокие концентрации ФСГ и ЛГ (гипергонадотропный статус) указывают на первичную яичниковую недостаточность; необходимо оценить функцию коры надпочечников и выполнить цитогенетическое исследование (кариотип).
- При гиперпролактинемии показана МРТ гипофиза с контрастированием для исключения пролактиномы.
Лечение гипогонадизма у женщин
Терапия направлена на устранение первопричины заболевания (при возможности), реализацию репродуктивной функции (при планировании беременности) и предотвращение отдаленных системных осложнений гипоэстрогении (остеопороза, сердечно-сосудистой патологии, урогенитальной атрофии).
Как правило, пациенткам репродуктивного возраста с установленным дефицитом половых стероидов показана заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Подбор схемы должен осуществляться профильным специалистом с учетом возможных рисков:
- Монотерапия чистыми эстрогенами при интактной матке сопряжена с риском гиперплазии и рака эндометрия; в схемы ЗГТ обязательно включают гестагены (прогестины) для защиты эндометрия;
- Необходимо оценивать индивидуальный риск венозных тромбоэмболий, инсульта, ишемической болезни сердца и рака молочной железы.
В период естественной постменопаузы менопаузальная гормональная терапия назначается строго по показаниям при выраженных вазомоторных и урогенитальных симптомах с учетом противопоказаний.
Список литературы
- Torrealday S, Kodaman P, Pal L. Premature Ovarian Insufficiency - an update on recent advances in understanding and management. F1000Research. 2017, 6:2069. PubMed.
- Silveira LF, Latronico AC. Approach to the patient with hypogonadotrophic hypogonadism. J Clin Endocrinl Metab. 2013, 98(5):1781-8. PubMed.
- Beck-Peccoz P, Persani L. Premature ovarian failure. Orphanet J Rare Dis. 2006. 6;1:9. PubMed Central.
- Shu YY, Maibach HI. Estrogen and the skin - therapeutic options. Am J Clin Dermatol. 2011, 12(5):297-311. PubMed.
- Welt CK, Barbieri R. Evaluation and management of primary amenorrhoea. UpToDate. 2018. Accessed February 2018.
- Welt CK, Barbiere R. Evaluation and management of secondary amenorrhoea. UpToDate. 2018. Accessed February 2018.
Связанные материалы на DermNet