Пациент обратился с жалобами на быстро ухудшающееся состояние раны, возникшей после бытовой травмы при контакте с цветочным горшком: прогрессирующее воспалительное изъязвление кожи. Ознакомьтесь с клинической картиной и ответьте на контрольные диагностические вопросы.
Клиническая картина
Клинический случай: Man vs flowerpot: a worsening injury
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
Это гангренозная пиодермия. Данное заболевание относится к группе аутовоспалительных дерматозов, известных как нейтрофильные дерматозы.
Это редкая патология. Заболевание манифестирует в виде быстро увеличивающегося, резко болезненного очага воспаления, который в дальнейшем подвергается распаду и изъязвлению.
Гангренозная пиодермия является диагнозом исключения. Крайне важно исключить атипичную бактериальную и глубокую микотическую инфекцию, так как они могут иметь идентичные клинические проявления.
Патогномоничным признаком является формирование язвенного дефекта на всю толщину дермы (язва) с синюшно-багровыми подрытыми краями, а также феномен патергии.
Клинический ответ и тактика
- Синдром Свита (острый фебрильный нейтрофильный дерматоз)
- Лейкоцитокластический васкулит
- Реакция по типу многоформной экссудативной эритемы
- Гангренозная пиодермия
- Атипичная бактериальная инфекция (в том числе микобактериоз)
- Глубокие микозы
Клинический ответ и тактика
Тщательный и деликатный уход за раной имеет решающее значение. Терапия гангренозной пиодермии преимущественно консервативная. Хирургической обработки (некрэктомии) следует строго избегать из-за высокого риска развития патергии и усугубления язвы.
Выбор лечебной тактики зависит главным образом от площади и глубины язвенного дефекта.
При единичных небольших язвах эффективны высокоактивные топические глюкокортикостероиды или ингибиторы кальциневрина, тогда как обширные язвенные поражения требуют системной терапии.
Системное лечение гангренозной пиодермии включает в себя:
- Системные глюкокортикостероиды: пероральный преднизолон или пульс-терапия метилпреднизолоном;
- Пероральный циклоспорин;
- Базисные иммуносупрессоры: метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн;
- Пероральный дапсон;
- Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и таргетные синтетические средства: инфликсимаб, секукинумаб, адалимумаб, этанерцепт, устекинумаб, анакинра, упадацитиниб.
✓
Клиническое резюме и заключение
Гангренозная пиодермия нередко индуцируется незначительной травматизацией кожных покровов вследствие феномена патергии. Ошибочный диагноз раневой инфекции часто влечет за собой попытки хирургического иссечения некрозов, что провоцирует катастрофическое расширение язвенного дефекта. Своевременная дифференциальная диагностика, исключение глубоких инфекций и ранний старт системной иммуносупрессивной терапии являются ключевыми факторами успешного заживления очагов поражения.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.