52-летняя женщина с длительным анамнезом псориаза недавно обратила внимание на то, что ноготь на пальце кисти приобрел черный оттенок. Пациентка постоянно принимает варфарин в связи с тромбофилией.
Клиническая картина
Клинический случай: 52-year-old with black fingernail
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
Подногтевой пигмент имеет зеленоватый оттенок (синдром зеленых ногтей, или хлоронихия), что указывает на колонизацию Pseudomonas на фоне сопутствующего псориатического онихолизиса. В пространстве между ногтевым ложем и отслоившейся ногтевой пластиной скапливается и удерживается влага, создавая благоприятную теплую и влажную среду для активного размножения синегнойной палочки.
Клинический ответ и тактика
Бактерии рода Pseudomonas вырабатывают характерный сине-зеленый водорастворимый пигмент — пиоцианин. Если бы изменение цвета было обусловлено скоплением крови под ногтем (подногтевой гематомой), окрашивание имело бы темно-бордовый или фиолетовый оттенок, поэтому факт приема варфарина в данном случае патогенетически не связан с дефектом. В случае меланиновой пигментации, вызванной, например, подногтевой меланомой, процесс не развился бы столь стремительно, а очаг имел бы выраженный серо-черный или коричневый цвет.
Клинический ответ и тактика
Эрадикация синегнойной палочки достигается местным применением антисептиков, например, 0,5% раствора уксусной кислоты, который наносят в подногтевое пространство, либо использованием местных форм антибиотиков широкого спектра действия (в частности, глазных/ушных капель с гентамицином или ципрофлоксацином). Также рекомендуется максимально срезать отслоившуюся ногтевую пластину и поддерживать пораженную зону в сухости.
✓
Клиническое резюме и заключение
Синдром зеленых ногтей (хлоронихия) — вторичная бактериальная инфекция ногтевого аппарата, вызываемая грамотрицательной бактерией Pseudomonas aeruginosa. Развитие патологии почти всегда вторично по отношению к предсуществующему онихолизису (травматическому, псориатическому или кандидозному) либо хронической мацерации. Ключевым этапом клинической оценки является визуальная дифференциация зеленоватого оттенка пиоцианина от подногтевых гематом, онихомикозов и акральной лентигинозной меланомы, что позволяет избежать необоснованной отмены антикоагулянтной терапии или проведения инвазивных биопсий.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.