Введение

Недоношенными считаются дети, рожденные на сроке менее 37 полных недель гестации. В зависимости от гестационного возраста выделяют умеренно или поздно недоношенных (32–37 недель), глубоко недоношенных (28–32 недели) и детей с экстремально ранней недоношенностью или экстремально низкой массой тела (менее 28 недель и/или масса тела менее 1000 г).

Осложнения, связанные с недоношенностью, часто обусловлены незрелостью и функциональной несостоятельностью кожного покрова. Качество и зрелость кожи новорожденного напрямую зависят от гестационного возраста на момент родов. У детей с экстремальной недоношенностью кожа крайне тонкая, ранимая и полупрозрачная.

К основным функциям кожи относятся: формирование барьера против потери воды и воздействия раздражителей, контроль абсорбции веществ, терморегуляция, регуляция электролитного баланса, тактильная чувствительность, защита от механической травмы, иммунная защита и предупреждение развития инфекций.

Анатомия и эмбриология кожи

Эпидермис развивается из одного слоя клеток и к 11-й неделе гестации становится трехслойным, а к 23-й неделе достигает 4–5 слоев. Роговой слой (stratum corneum) начинает формироваться на 15-й неделе гестации и формирует функциональный барьер лишь к 34-й неделе. По сравнению с доношенными новорожденными, эпидермис недоношенного ребенка имеет меньшее число клеточных слоев, что делает его крайне уязвимым к травмам, потере тепла и обусловливает высокую проницаемость для экзогенных веществ, жидкостей и электролитов. При этом роговой слой у доношенного ребенка при рождении толще, чем у взрослого. При рождении pH поверхности кожи является нейтральным или слабокислым, и гестационный возраст практически не влияет на этот показатель.

По сравнению с доношенными детьми и взрослыми, дерма недоношенных младенцев содержит меньше структурных белков, соединяющих ее с эпидермисом. Пучки коллагеновых волокон невелики, а эластические волокна малочисленны и незрелы. Это предрасполагает недоношенных детей к повреждениям кожи, в том числе вызванным медицинскими адгезивными материалами (пластырями).

Первородная смазка (vernix caseosa) покрывает кожу плода; ее синтез начинается с 28-й недели гестации. Смазка представляет собой смесь воды, липидов и белков.

Первородная смазка:

  • Способствует созреванию рогового слоя
  • Предотвращает мацерацию кожи околоплодными водами во внутриутробном периоде
  • Способствует подкислению рогового слоя
  • Участвует в гидратации кожи.

У детей с экстремально низкой массой тела первородная смазка, как правило, отсутствует. Доношенные новорожденные имеют меньшее количество смазки, чем дети, рожденные на 32–37-й неделях гестации. При наличии первородной смазки ее следует сохранять и позволять ей естественным образом впитываться в кожу, так как она улучшает гидратацию, содержит антимикробные пептиды, активные в отношении распространенных патогенов, обладает ранозаживляющими свойствами и снижает pH кожи.

Микробиота у недоношенных детей

Микробиота представляет собой совокупность микроорганизмов, колонизирующих организм человека.

Считается, что при рождении ребенок практически стерилен и приобретает свою микробиоту постепенно, достигая зрелого состава микробиома к 2–3 годам. На формирование неонатальной микробиоты влияют способ родоразрешения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения) и характер вскармливания (грудное или искусственное).

У детей с экстремальной недоношенностью общее разнообразие микроорганизмов ниже, чем у доношенных. На их коже преобладают виды Staphylococcus и Escherichia, что отражает влияние внутрибольничной среды. Недоношенные дети чаще нуждаются в длительной госпитализации, искусственной вентиляции легких, установке инвазивных катетеров, применении антибиотиков и других медикаментов, а также ограничены в контакте «кожа к коже» с родителями, что неизбежно нарушает нормальную колонизацию и созревание микробиоты.

Окклюзионные пленки и обертывания

В первые минуты после рождения недоношенного ребенка могут применяться водонепроницаемые пластиковые пакеты или пленки для снижения теплопотери. В последующем на протяжении нескольких дней или недель могут использоваться полупроницаемые мембраны для снижения трансэпидермальной потери воды и электролитов. Хотя адгезивные повязки имеют определенные преимущества перед неадгезивными, они могут отслаивать эпидермис и вызывать раздражение. Высокую эффективность также демонстрируют инкубаторы с увлажнением воздуха.

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН)

Ввиду тяжелых соматических нарушений недоношенные дети часто нуждаются в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН).

Мероприятия интенсивной терапии и мониторинга сопряжены с риском повреждения кожи. К ним относятся:

  • Медикаментозная терапия: использование широкого спектра пероральных, внутривенных и местных препаратов, включая антибиотики и анальгетики
  • Дезинфицирующие средства: водный раствор хлоргексидина низкой концентрации (0,2%), как правило, считается безопасным и эффективным средством для профилактики колонизации и инвазивных инфекций при процедурах
  • Оборудование для мониторинга: электроды для электрокардиографии (ЭКГ), манжеты для измерения артериального давления, температурные датчики и датчики пульсоксиметрии
  • Адгезивные основы повязок, липкие ленты электродов ЭКГ и пластыри, используемые для фиксации назогастральных зондов или внутривенных катетеров
  • Оксигенотерапия (например, назальные канюли, интубационные трубки): приводит к пересушиванию слизистых оболочек и может вызывать компрессионные повреждения кожи в области ноздрей
  • Медицинские изделия: назогастральные зонды, устройства для сосудистого доступа
  • Хирургические раны.

Кожу недоношенного ребенка необходимо осматривать ежедневно полностью, а при необходимости — чаще. Медицинский персонал ОРИТН использует стандартизированные шкалы, такие как шкала состояния кожи новорожденных (Neonatal Skin Condition Score, NSCS), для объективной оценки целостности кожных покровов.

Клинические протоколы ОРИТН по купанию, применению адгезивов, уходу за медицинским оборудованием, наружной терапии и уходу за пуповинным остатком направлены на сохранение тепла, профилактику инфекций и поддержание общего здоровья младенца. Регулярная смена положения тела снижает риск развития пролежней.

Кожа недоношенного ребенка морфологически приближается к коже доношенного новорожденного к 2–4 неделям жизни, хотя у детей с экстремально низкой массой тела этот процесс может протекать дольше. Несмотря на видимую эпителизацию, трансэпидермальная потеря воды остается высокой, а полное созревание барьера может занимать 9 недель и более.

Метод «кенгуру» (метод «матери-кенгуру»)

Метод «кенгуру» определяется как частый, продолжительный контакт «кожа к коже» между матерью и ее новорожденным ребенком в сочетании с исключительно грудным (или максимально приближенным к нему) вскармливанием. Практика метода «кенгуру» возможна после стабилизации клинического состояния недоношенного ребенка. Данный метод снижает заболеваемость и смертность, ассоциирован с более низкой частотой тяжелых инфекций и гипотермии, а также сокращает сроки пребывания в стационаре по сравнению со стандартным выхаживанием. Отмечается улучшение весо-ростовых прибавок и психоэмоционального состояния матери.

 

 

Наружные средства

Эмоленты способны укреплять барьерную функцию кожи и минимизировать трансэпидермальную потерю воды. В развивающихся странах доказана польза традиционного массажа недоношенных детей с маслом семян подсолнечника или кокосовым маслом. Однако традиционный массаж с горчичным маслом категорически не рекомендуется, так как он вызывает выраженное раздражение кожи и разрушает эпидермальный барьер. Исследования эффективности эмолентов в развитых странах демонстрируют противоречивые результаты. Применение эмолентов на основе вазелина и минеральных масел в ряде протоколов ограничено из-за данных о повышении частоты системных инфекций у детей с экстремальной недоношенностью.

Детские очищающие салфетки не должны содержать этанол (допускается мягкий бензиловый спирт), отдушки и консерванты (особенно метилизотиазолинон), чтобы минимизировать риск раздражения и развития аллергического контактного дерматита. Возможно использование сухих салфеток, смоченных стерильной водой, хотя они лишены подкисляющего действия специализированных коммерческих салфеток.

Разведенный 0,2% водный раствор хлоргексидина признан безопасным антисептиком для кожи глубоко недоношенных детей: он вызывает значительно меньше раздражения, чем 0,5% раствор, и не несет риска угнетения функции щитовидной железы, характерного для препаратов повидон-йода.

Купание

Купание может быть начато в возрасте 12–24 часов в зависимости от срока гестации; процедуру проводят не чаще одного раза в четыре дня, что не увеличивает микробную колонизацию и риск развития инфекций кожи. Метод иммерсионного купания в пеленке каждые 4 дня оказывает благоприятное влияние на термостабильность. Обтирание губкой может приводить к усиленной потере тепла и развитию холодового стресса, особенно у недоношенных. Для купания допустимо использовать чистую воду с pH-нейтральным синдетным средством или масло для ванн. После процедуры ребенка необходимо тщательно и бережно просушить промокательными движениями.

Дерматологические проблемы у недоношенных детей

См. также раздел Заболевания кожи у новорожденных.

Пеленочный дерматит

Буллезное импетиго у новорожденного

Младенческая гемангиома

Пеленочный дерматит

Пеленочный дерматит представляет собой простой раздражительный (ирритантный) контактный дерматит, вызванный воздействием влаги, мочи и кала. Высыпания обычно локализуются на выпуклых поверхностях и щадят анатомические складки. Новорожденные мочатся более 20 раз в сутки, а антибиотикотерапия в ОРИТН повышает риск кишечного дисбиоза и мальабсорбции, приводя к частому жидкому стулу. Незрелость барьера рогового слоя делает недоношенных младенцев более предрасположенными к дерматиту подгузниковой зоны по сравнению с доношенными сверстниками.

Меры профилактики и лечения пеленочного дерматита у недоношенных детей включают:

  • Частую смену подгузников
  • Воздушные ванны (пребывание без подгузника), если позволяет общее состояние
  • Осмотр кожи при каждой смене подгузника
  • Бережное очищение мягкими влажными салфетками вместо грубой смоченной ткани
  • Нанесение эмолентов и барьерных кремов (на основе оксида цинка).

В большинстве случаев неосложненный пеленочный дерматит разрешается в течение трех дней. Процесс может осложняться вторичной бактериальной инфекцией или кандидозом (дрожжевой инфекцией).

Инфекции кожи

Инфекции кожи у недоношенных детей представляют серьезную клиническую угрозу и манифестируют разнообразными элементами — от эритемы до пустулезных и везикулезных высыпаний. Инфекция может вызываться следующими возбудителями:

Недоношенность служит значимым фактором риска инфекций, вызванных антибиотикорезистентными микроорганизмами, в частности метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) в условиях ОРИТН. Передача возможна вертикально от матери либо горизонтально от медицинского персонала. Первичными очагами колонизации чаще всего выступают пуповинный остаток или слизистая оболочка полости носа; инфекция может быстро генерализоваться с развитием жизнеугрожающих состояний, таких как синдром стафилококковой ошпаренной кожи (болезнь Риттера). Доказанными мерами снижения циркуляции MRSA в ОРИТН являются строгая гигиена рук, микробиологический скрининг и деколонизация носителей среди персонала и пациентов.

Сосудистые образования

Младенческая гемангиома — наиболее распространенная доброкачественная сосудистая опухоль детского возраста; она выявляется у почти 30% недоношенных детей по сравнению с 5–10% в общей популяции новорожденных. Несмотря на доброкачественный характер и склонность к последующей спонтанной инволюции, крупные очаги или образования критических локализаций могут приводить к осложнениям (изъязвление, нарушение зрительных или дыхательных функций).

К сосудистым мальформациям относятся капиллярные мальформации, такие как простой невус (naevus simplex) («укус аиста», «поцелуй ангела») и винное пятно. Простой невус чрезвычайно распространен среди всех новорожденных, и его частота у недоношенных детей не превышает общепопуляционную.

Нежелательные лекарственные реакции со стороны кожи

Пациенты ОРИТН получают массивную медикаментозную терапию, что многократно повышает риск развития токсикодермий и других нежелательных кожных лекарственных реакций.