Что такое дупилумаб-ассоциированное поражение глазной поверхности?

Дупилумаб-ассоциированное поражение глазной поверхности (DAOSD — dupilumab-associated ocular surface disease) представляет собой спектр офтальмологических нежелательных явлений, которые обычно манифестируют в течение первых четырех месяцев после начала терапии дупилумабом.

Симптомы DAOSD, как правило, имеют легкую или умеренную степень тяжести и варьируют от неспецифического дискомфорта до четко очерченных нозологий, таких как конъюнктивит и кератит.

К одобренным показаниям для применения дупилумаба относятся атопический дерматит (АтД), хроническая спонтанная крапивница, буллезный пемфигоид, узловатая почесуха (пруриго), бронхиальная астма и хронический полипозный риносинусит.

Поражение глазной поверхности, индуцированное дупилумабом, через 8 недель после начала терапии (OADR-пациент 1)

У кого развивается дупилумаб-ассоциированное поражение глазной поверхности?

К факторам риска развития DAOSD относятся:

Каковы причины дупилумаб-ассоциированного поражения глазной поверхности?

Патофизиология DAOSD изучена не до конца. Предложены следующие гипотезы:

  • Снижение популяции бокаловидных клеток конъюнктивы и угнетение выработки муцина вследствие блокады передачи сигналов интерлейкина-13 (ИЛ-13).
  • Снижение слезопродукции из-за повышения уровня свободного интерлейкина-4 (ИЛ-4).
  • Пролиферация клещей рода Demodex на фоне блокады сигнальных путей ИЛ-4 и ИЛ-13, что ведет к дисфункции мейбомиевых желез и розацеаподобному воспалению.
  • Активация воспаления свободными ИЛ-4 и ИЛ-13 при их воздействии на альтернативные рецепторы или цитокиновые каскады, такие как рецептор IL-13Rα2 и CD40-зависимый путь синтеза иммуноглобулина E (IgE).
  • Демаскирование скрытого/субклинического течения атопического кератоконъюнктивита на фоне терапии дупилумабом.

Каковы клинические признаки дупилумаб-ассоциированного поражения глазной поверхности?

Клиническая картина обычно представлена неспецифическими симптомами легкой или умеренной выраженности, включающими:

  • Раздражение, боль или ощущение инородного тела в глазу;
  • Гиперемию (покраснение) конъюнктивы;
  • Зуд в области глаз;
  • Ощущение сухости;
  • Эпифору (слезотечение);
  • Отделяемое из глаз;
  • Светобоязнь (фотофобию);
  • Нечеткость зрения.

Конъюнктивит и синдром сухого глаза служат наиболее частыми офтальмологическими нежелательными явлениями; далее следует блефарит, в то время как случаи кератита регистрируются редко.

Каковы осложнения дупилумаб-ассоциированного поражения глазной поверхности?

Хотя данные осложнения не являются строго специфичными для DAOSD, тяжелое течение патологии глазной поверхности может приводить к следующим состояниям:

  • Мадароз (выпадение ресниц);
  • Кератинизация поверхности глазного яблока;
  • Инфекционный (микробный) кератит;
  • Эрозия роговицы;
  • Лимбит;
  • Рубцовый эктропион (выворот века вследствие формирования рубцовой ткани);
  • Симблефарон (сращение конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока);
  • Анкилоблефарон (сращение краев верхнего и нижнего век);
  • Истончение и перфорация роговицы в крайне тяжелых случаях.

Как диагностируется дупилумаб-ассоциированное поражение глазной поверхности?

Диагноз DAOSD является клиническим и устанавливается на основании анамнеза, офтальмологического осмотра и четкой временной связи с терапией дупилумабом.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза с помощью щелевой лампы на ранних стадиях DAOSD позволяет выявить инъекцию (гиперемию) сосудов конъюнктивы, папиллярный конъюнктивит и поверхностную точечную кератопатию (микроповреждения эпителия роговицы).

С чем проводят дифференциальную диагностику?

Каково лечение дупилумаб-ассоциированного поражения глазной поверхности?

DAOSD хорошо поддается медикаментозной терапии, и прекращение приема дупилумаба, как правило, не требуется.

Общие мероприятия

  • Информирование пациента или ухаживающих лиц (согласно рекомендациям по профилактике);
  • Инстилляции увлажняющих глазных капель без консервантов («искусственная слеза») и/или глазных капель с антигистаминными средствами при легких симптомах;
  • Консультация врача-офтальмолога. Симптомы «красных флагов» для экстренного направления к офтальмологу включают:
    • Снижение остроты зрения, выраженную боль в глазу, гнойное отделяемое, повышение внутриглазного давления или помутнение оптических сред глаза;
    • Впервые возникшие или быстро прогрессирующие симптомы у лиц, использующих контактные линзы, либо у пациентов с герпетическим кератитом в анамнезе.

Специфическая терапия

Единый консенсус относительно специфического ведения DAOSD в настоящее время формируется, однако терапевтическая тактика в целом направлена на купирование воспалительного процесса:

  • Офтальмологические формы глюкокортикостероидов (например, флуорометолон, преднизолон, дексаметазон);
  • Местные ингибиторы кальциневрина: мазь с такролимусом (на область век) или глазные капли с циклоспорином. Их применение способствует восстановлению популяции бокаловидных клеток конъюнктивы и предотвращает апоптоз эпителиоцитов.

Как предотвратить дупилумаб-ассоциированное поражение глазной поверхности?

Ключевую роль играет санитарно-просветительная работа с пациентами и их родственниками. Необходимо разъяснить:

  • Риски и характерные признаки офтальмологических нежелательных явлений, включая симптомы конъюнктивита и синдрома сухого глаза (который также может проявляться парадоксальным слезотечением), кератита и язвенного кератита;
  • Важность незамедлительного обращения к лечащему врачу при возникновении новых или усугублении имеющихся симптомов со стороны глаз для своевременного назначения терапии.

Доказательная база в пользу рутинного профилактического применения увлажняющих капель, особенно у пациентов с атопическим дерматитом, на сегодняшний день ограничена.

Каков прогноз при дупилумаб-ассоциированном поражении глазной поверхности?

Практически во всех случаях явления DAOSD полностью разрешаются на фоне стандартной офтальмологической терапии. Симптомы также регрессируют при отмене дупилумаба, однако необходимость в полном прекращении биологической терапии возникает крайне редко.