Что такое синдром Снеддона?

Синдром Снеддона — это редкая, медленно прогрессирующая нейрокожная васкулопатия. Заболевание характеризуется сочетанием ветвистого ливедо (livedo racemosa) и рецидивирующих нарушений мозгового кровообращения, таких как транзиторные ишемические атаки и инсульты.

Синдром Снеддона также называют синдромом Эрмана — Снеддона, синдромом ветвистого ливедо и цереброваскулярных нарушений, а также синдромом сетчатого ливедо и острых нарушений мозгового кровообращения.

Кто входит в группу риска?

Заболеваемость синдромом Снеддона составляет примерно 4 случая на миллион населения в год. Диагноз, как правило, впервые устанавливают женщинам в возрасте от 20 до 42 лет. Расовых различий в частоте встречаемости не выявлено, хотя общее число зарегистрированных случаев невелико.

Синдром Снеддона часто ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, в частности с антифосфолипидным синдромом и системной красной волчанкой.

Каковы причины синдрома Снеддона?

Поскольку маркеры антифосфолипидных антител выявляются у 50–80% пациентов с синдромом Снеддона, его рассматривают в рамках клинического спектра первичного антифосфолипидного синдрома.

Тромбоз и последующая реканализация мелких и средних кровеносных сосудов кожи и головного мозга обусловлены коагулопатией или тромбофилией, ассоциированной со снижением уровней активированного протеина C и протеина S, а также с повышением уровня фактора свертывания VII.

В редких семейных случаях синдром Снеддона наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Описаны мутации с потерей функции (loss-of-function) в гене CECR1 (cat eye syndrome chromosome region, candidate 1) на 22-й хромосоме, кодирующем аденозиндезаминазу 2 (ADA2).

Каковы клинические проявления синдрома Снеддона?

Для синдрома Снеддона характерны дерматологические и неврологические симптомы.

Дерматологические проявления

Ветвистое ливедо (livedo racemosa) 

Ветвистое ливедо (livedo racemosa) 

Акроцианоз 

Ведущим признаком синдрома Снеддона является ветвистое ливедо (livedo racemosa), которое нередко предшествует дебюту рецидивирующих инсультов более чем на 10 лет. Диагностическое значение ветвистого ливедо, которое часто возникает еще в детском возрасте, обычно осознается лишь на третьем-четвертом десятилетии жизни, когда развиваются первые цереброваскулярные нарушения.

  • Ветвистое ливедо развивается вследствие стойкого нарушения периферического кровотока из-за окклюзии мелких или средних артерий.
  • Оно проявляется в виде древовидно ветвящегося, сетчатого рисунка из разорванных колец синюшно-эритематозного или фиолетового цвета.
  • В отличие от физиологического сетчатого ливедо (livedo reticularis), данный сосудистый рисунок не исчезает при согревании кожи, однако становится ярче при воздействии холода и во время беременности.
  • Ветвистое ливедо первоначально поражает ягодицы и нижнюю часть спины.
  • Затем процесс постепенно распространяется на заднюю поверхность бедер и плечи.
  • Лицо, кисти и стопы вовлекаются крайне редко.
  • Высыпания безболезненны и не сопровождаются отеком, изъязвлением или зудом.

К другим дерматологическим признакам синдрома Снеддона относятся:

Неврологические проявления

Неврологическая симптоматика при синдроме Снеддона, как правило, проходит в своем развитии три стадии:

  1. Продромальный период: может проявляться системным и несистемным головокружением, а также упорными головными болями.
  2. Вторая стадия: характеризуется повторными транзиторными ишемическими атаками или инсультами, обусловленными ишемией в бассейнах средней или задней мозговых артерий. Типичные проявления включают афазию, дефекты полей зрения, гемипарезы и расстройства чувствительности.
  3. Третья стадия: сопровождается выраженным снижением когнитивных функций и ранней сосудистой деменцией вследствие кумулятивного эффекта множественных церебральных инфарктов. Когнитивные нарушения (расстройства памяти, концентрации внимания и зрительно-пространственной ориентации) и психические расстройства (например, депрессия) выявляются примерно у 77% пациентов.

Цереброваскулярные осложнения синдрома Снеддона включают:

  • Ишемический инсульт
  • Геморрагический инсульт (редко)
  • Эпилептические приступы
  • Двигательные расстройства (редко), включая хорею или мозжечковый тремор.

Каковы осложнения синдрома Снеддона?

К кардиоваскулярным осложнениям относятся:

  • Поражение клапанного аппарата сердца (вальвулопатия митрального или аортального клапана)
  • Эндокардит Либмана — Сакса
  • Лабильная систолическая артериальная гипертензия.

Офтальмологические осложнения:

  • Микроаневризмы диска зрительного нерва
  • Макулярный отек
  • Окклюзия ветвей центральной артерии сетчатки.

Поражение почек наблюдается редко:

  • Снижение клиренса креатинина
  • Тромбоз почечных артерий.

Как диагностируется синдром Снеддона?

Критерии диагностики синдрома Снеддона включают наличие ветвистого ливедо с характерными патоморфологическими изменениями по данным биопсии кожи и очаговый неврологический дефицит. Анамнез транзиторных ишемических атак/инсультов или их визуализация методами нейрорадиологии подтверждают диагноз.

Пациентам с подозрением на синдром Снеддона показаны: скрининг на системные аутоиммунные заболевания и тромбофилии, МРТ головного мозга, кардиологическое обследование и глубокая панч-биопсия кожи.

Очаги, выявляемые на МРТ, обычно мелкие, мультифокальные, преимущественно локализуются в глубоком перивентрикулярном белом веществе или мосту мозга. Церебральная ангиография демонстрирует патологические изменения почти у 75% больных.

При гистологическом исследовании глубокого биоптата кожи обнаруживается невоспалительная тромботическая васкулопатия, поражающая артерии мелкого и среднего калибра на границе дермы и подкожной клетчатки. Диагностическая чувствительность метода возрастает с увеличением числа биоптатов: 27% при одной биопсии, 53% при двух и до 80% при трех взятых образцах.

Для исключения заболеваний со сходной симптоматикой всем пациентам с ветвистым ливедо или инсультом необходимо комплексное дифференциально-диагностическое обследование.

Классификация

Синдром Снеддона подразделяют на серонегативный и серопозитивный в зависимости от наличия любого из трех типов антифосфолипидных антител: антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину I.

Заболевание также классифицируют как первичное (идиопатическое) или вторичное — развившееся на фоне установленной тромбофилии или системного заболевания, например системной красной волчанки. В некоторых источниках синдром Снеддона относят к группе васкулитов.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

Дифференциальный диагноз синдрома Снеддона включает следующие состояния:

Каково лечение синдрома Снеддона?

Терапевтическая тактика базируется на данных наблюдательных исследований и эмпирическом опыте:

Рекомендации по изменению образа жизни включают:

  • Отказ от курения
  • Прекращение приема эстрогенсодержащих оральных контрацептивов
  • Коррекцию модифицируемых кардиоваскулярных факторов риска.

Каков прогноз при синдроме Снеддона?

Синдром Снеддона представляет собой хроническое прогрессирующее заболевание, нередко приводящее к стойкому когнитивному снижению и ранней сосудистой деменции из-за кумулятивного эффекта повторных церебральных инфарктов.