Что такое интраваскулярная лимфома?

Интраваскулярная (внутрисосудистая) лимфома — это редкий подтип диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомы, при котором опухолевые лимфоциты пролиферируют непосредственно в просвете мелких кровеносных сосудов (капилляров и посткапиллярных венул). Заболевание чаще всего проявляется поражением центральной нервной системы (ЦНС) и кожными симптомами. Выделяют изолированный кожный вариант интраваскулярной лимфомы, при котором патологический процесс ограничен исключительно кожей [1].

Данная патология также известна под названиями: интраваскулярная крупноклеточная B-клеточная лимфома, внутрисосудистый лимфоматоз, ангиотропная крупноклеточная лимфома и злокачественный ангиоэндотелиоматоз. Ввиду стертости и вариабельности клинической картины прижизненная диагностика интраваскулярной лимфомы бывает крайне затруднена, и нередко верный диагноз устанавливается лишь на аутопсии.

Телеангиэктатическая форма интраваскулярной лимфомы

Телеангиэктатическая форма интраваскулярной лимфомы

Телеангиэктатическая форма интраваскулярной лимфомы

Кто находится в группе риска?

Интраваскулярная лимфома встречается крайне редко, истинная распространенность заболевания неизвестна. Наиболее типичный возраст манифестации составляет от 50 до 70 лет. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой [1–3].

Изолированный кожный вариант интраваскулярной лимфомы чаще диагностируется у молодых женщин [1]. Выделяют два основных клинических паттерна течения: классический (западный) и азиатский вариант (сопровождающийся гемофагоцитарным синдромом).

Причины возникновения интраваскулярной лимфомы

В основе патогенеза лежит пролиферация неопластических лимфоидных клеток внутри капилляров и посткапиллярных венул. В подавляющем большинстве случаев эти атипичные клетки представлены зрелыми CD20+ B-лимфоцитами (CD20 — специфический антиген на поверхности B-клеток), однако описаны редкие случаи T-клеточной или NK-клеточной интраваскулярной лимфомы [2].

Клинические проявления интраваскулярной лимфомы

Клиническая картина интраваскулярной лимфомы чрезвычайно вариабельна. В отличие от большинства других форм неходжкинских лимфом, при этом заболевании обычно не выявляются экстраваскулярные объемные опухолевые массы или циркулирующие в периферической крови опухолевые клетки.

  • Конституциональные B-симптомы (субфебрильная или фебрильная лихорадка, ночная потливость, немотивированная потеря веса) выявляются у большинства пациентов.
  • Очаги поражения при изолированном кожном варианте идентичны поражениям кожи при генерализованной (висцеральной) форме [4].
  • Быстро прогрессирующие неврологические нарушения включают деменцию, энцефалопатию, периферическую полинейропатию и острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты).
  • Кожные проявления, регистрируемые примерно у 40% всех пациентов с интраваскулярной лимфомой, включают [1,4]:
    • Узлы и бляшки (49% случаев);
    • Эритематозные и сероватые пятна (макулы);
    • Преимущественную локализацию очагов на нижних конечностях (особенно по передне-внутренней поверхности бедер) и туловище.

Другие кожные симптомы, выявляемые при интраваскулярной лимфоме:

  • Отек дермы (28%) и выраженные телеангиэктазии (20%);
  • Болезненность высыпаний при пальпации (24%).

Примерно у 30% больных с кожными очагами при первичном обследовании обнаруживается поражение внутренних органов [1]. Селезенка, печень и костный мозг вовлекаются в процесс реже.

Осложнения интраваскулярной лимфомы

Заболевание быстро приводит к полиорганной недостаточности вследствие массивного поражения костного мозга, почек, печени, селезенки (гепатоспленомегалия) и ЦНС. При отсутствии своевременного лечения интраваскулярная лимфома часто заканчивается летальным исходом в течение нескольких месяцев с момента появления первых симптомов.

Диагностика интраваскулярной лимфомы

Диагноз верифицируется путем глубокой инцизионной или панч-биопсии кожи из очагов поражения либо путем серийных рандомизированных биопсий визуально интактной кожи.

  • При наличии вишневых ангиом (сенильных гемангиом) целесообразно выполнить биопсию именно этого элемента, так как опухолевые клетки склонны пассивно задерживаться в их сосудистых лакунах [5].
  • Гистологически в капиллярах дермы и подкожной клетчатки определяются крупные атипичные лимфоидные клетки, нередко в окружении реактивного периваскулярного инфильтрата из малых лимфоцитов и плазмоцитов.
  • Если биопсия кожи оказалась неинформативной, показано проведение биопсии других органов, подозрительных на опухолевое поражение.
  • Обязательно проведение иммуногистохимического (ИГХ) исследования (с маркером CD20 и другими) для дифференциации B-клеточной лимфомы от редких T- или NK-клеточных подтипов.
  • Инструментальная диагностика должна включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга при малейшем подозрении на поражение ЦНС.
  • К неспецифическим лабораторным изменениям относятся [6]:
    • Значительное повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и бета-2-микроглобулина (у 80–90% больных);
    • Анемия (65%);
    • Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (43%);
    • Нарушение функциональных проб печени, почек или щитовидной железы (15–20%);
    • Обнаружение моноклонального парапротеина (14%).

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина интраваскулярной лимфомы может имитировать множество других дерматологических и сосудистых заболеваний:

  • Тромбофлебит — не сопровождается телеангиэктазиями и выраженной системной симптоматикой;
  • Мигрирующий тромбофлебит — характерна миграция очагов воспаления, преимущественно на голенях;
  • Рожа — манифестирует острой высокой лихорадкой, болезненным регионарным лимфаденитом и четко очерченной эритемой;
  • Узловатая эритема — узлы типично локализуются на передней поверхности голеней;
  • Узелковый полиартериит — характеризуется образованием подкожных узлов по ходу артерий, язв голеней и редко изолированно поражает бедра;
  • Древовидное ливедо (livedo racemosa) — может сопровождаться изъязвлением и формированием рубцов (белой атрофии);
  • Септическая эмболия — проявляется болезненными воспалительными папулами, локализующимися преимущественно на пальцах (дистальных фалангах).

Другие реактивные воспалительные или иммунные процессы могут приводить к появлению активированных лимфоцитов в венулах, но не сопровождаются B-симптоматикой, биохимическими сдвигами и полиорганной недостаточностью.

Интралимфатический гистиоцитоз — реактивное состояние макрофагальной системы, ассоциированное с ревматоидным артритом. Клинически он может напоминать интраваскулярную лимфому и гистологически проявляется внутрисосудистым скоплением крупных клеток. Дифференциальный диагноз строится на данных ИГХ, которая подтверждает макрофагальный фенотип (CD68+) и отсутствие лимфоидных маркеров [7].

Лечение интраваскулярной лимфомы

В настоящее время рандомизированные контролируемые клинические исследования по лечению интраваскулярной лимфомы отсутствуют.

Согласно международному клиническому консенсусу, все случаи интраваскулярной лимфомы исходно рассматриваются как диссеминированный процесс. Большинству пациентов назначают интенсивную системную полихимиотерапию; золотым стандартом является режим R-CHOP: комбинация моноклонального анти-CD20 антитела (ритуксимаб), циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и системных глюкокортикостероидов (преднизолон) [1].

При строго солитарном очаге поражения кожи может рассматриваться вариант проведения лучевой терапии в комбинации с химиотерапией или без нее.

Обязателен тщательный динамический мониторинг состояния пациента для раннего выявления рецидива и вовлечения висцеральных органов [4].

Прогноз

Интраваскулярная лимфома часто характеризуется неблагоприятным прогнозом вследствие поздней диагностики на этапе развитой полиорганной недостаточности. Своевременная биопсия кожи является ключевым фактором ранней верификации диагноза.

Изолированный кожный вариант отличается существенно более благоприятным прогнозом по сравнению с висцеральной формой заболевания: летальность составляет около 10% против 85% при системном поражении органов. Морфологические характеристики кожных элементов не коррелируют с исходом, однако множественные высыпания прогностически менее благоприятны, чем солитарные поражения [1].

Литература

  1. Ferreri AJ, Campo E, Seymour JF, et al. Intravascular lymphoma: clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the 'cutaneous variant'. Br J Haematol 2004; 127: 173–83. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2004.05177.x. PubMed
  2. Murase T, Yamaguchi M, Suzuki R, et al. Intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL): a clinicopathologic study of 96 cases with special reference to the immunophenotypic heterogeneity of CD5. Blood. 2007; 15; 109: 478–85. DOI: 10.1182/blood-2006- 01-021253. Journal
  3. Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, et al. Retrospective analysis of intravascular large B-cell lymphoma treated with rituximab-containing chemotherapy as reported by the IVL study group in Japan. J Clin Oncol 2008: 3189–95. DOI: 10.1200/JCO.2007.15.4278. PubMed
  4. Röglin J, Böer A. Skin manifestations of intravascular lymphoma mimic inflammatory diseases of the skin. Br J Dermatol 2007; 157: 16–25. DOI: 10.1111/j.1365-2133.2007.07954.x. PubMed
  5. Adachi Y, Kosami K, Mizuta N, et al. Benefits of skin biopsy of senile hemangioma in intravascular large B-cell lymphoma: A case report and review of the literature. Oncol Lett 2014; 7: 2003–6. DOI: 10.3892/ol.2014.2017. PubMed
  6. Ponzoni M, Ferreri AJ, Campo E, et al. Definition, diagnosis, and management of intravascular large B-cell lymphoma: proposals and perspectives from an international consensus meeting. J Clin Oncol. 2007; 25: 3168. DOI: 10.1200/JCO.2006.08.2313. PubMed
  7. Requena L, El-Shabrawi-Caelen L, Walsh SN, et al. Intralymphatic histiocytosis. A clinicopathologic study of 16 cases. Am J Dermatopathol 2009; 31:140–51. DOI: 10.1097/DAD.0b013e3181986cc2. PubMed

На DermNet

Другие ресурсы

Книги о заболеваниях кожи