Что такое болезнь Карриона?

Болезнь Карриона — это трансмиссивное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bartonella bacilliformis. Оно также известно как болезнь Карриона, лихорадка Оройя (системная форма болезни Карриона) и перуанская бородавка (кожная форма болезни Карриона) [1].

Кто болеет болезнью Карриона?

Большинство случаев болезни Карриона регистрируется в эндемичных регионах Южной Америки из-за обитания там определенных видов москитов, являющихся переносчиками бактерии-возбудителя. Болезнь Карриона наиболее распространена в районах Перу, Эквадора и Колумбии с теплым климатом и проживанием населения с низким социально-экономическим статусом [1].

B. bacilliformis высококонтагиозна: у лиц, проживающих в одном доме с инфицированным B. bacilliformis пациентом, риск заражения более чем в два раза выше, чем у членов неинфицированных домохозяйств [1].

Дети, беременные женщины и лица с истощением, как правило, переносят заболевание в более тяжелой форме, чем здоровые взрослые [2].

В чем причина болезни Карриона?

B. bacilliformis представляет собой грамотрицательную бактерию, передающуюся человеку через два вида москитов: Phlebotomus verrucarum и Lutzomyia verrucarum. Точный механизм передачи остается недостаточно изученным. Другие возможные пути передачи включают прямой контакт с инфицированной кровью человека, гемотрансфузии и вертикальную передачу от матери ребенку [2].

Попадая в организм человека, B. bacilliformis проникает в эритроциты и эндотелиальные клетки (внутреннюю выстилку кровеносных сосудов), что приводит соответственно к развитию системной и кожной фаз.

Москиты

Lutzomyia 

Phlebotomus 

Изображения: Lutzomyia: Ray Wilson, Ливерпульская школа тропической медицины, через Wikimedia Commons, исходно опубликовано в PLoS Pathogens 2009: 5(8): ev05.i08; Phlebotomus: Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Всемирная организация здравоохранения, через Wikimedia Commons.

Системная фаза

Инвазия эритроцитов B. bacilliformis вызывает гемолиз и впоследствии приводит к развитию анемии и системных проявлений болезни Карриона. Инкубационный период может составлять от 3 до 12 недель после укуса инфицированных москитов [3].

Кожная фаза

Инвазия эндотелиальных клеток B. bacilliformis индуцирует пролиферативный процесс, приводящий к формированию характерных кожных поражений при болезни Карриона. Локализованный ангиогенез в очаге поражения уменьшает межклеточные контакты и нарушает нормальное функционирование клеток. Бактерии могут колонизировать как внутреннюю часть эндотелиальных клеток, так и внеклеточный матрикс [3–5].

Каковы клинические проявления болезни Карриона?

Клинические симптомы болезни Карриона могут существенно варьировать; у жителей эндемичных районов проявления часто отсутствуют вовсе. Системная и кожная фазы классической болезни Карриона могут протекать независимо друг от друга или развиваться последовательно. У одного и того же пациента могут одновременно наблюдаться симптомы обеих фаз [4].

Системная форма болезни Карриона

Лихорадка Оройя, также известная как гематическая или системная фаза болезни Карриона, характеризуется тяжелой гемолитической анемией и транзиторной иммуносупрессией. Симптомы неспецифичны и практически неотличимы от проявлений других инфекционных заболеваний, таких как малярия и брюшной тиф. Клинические признаки могут включать:

  • Субфебрильную или фебрильную температуру
  • Общую слабость и утомляемость
  • Головную боль
  • Желтуху
  • Бледность кожных покровов
  • Миалгию
  • Боль в животе
  • Лимфаденопатию
  • Гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезенки) [1].

Кожная форма болезни Карриона

Перуанская бородавка (verruga peruana), кожная фаза болезни Карриона, характеризуется высыпанием кожных узлов и сосудистых очагов красно-фиолетового цвета. Обычно она развивается спустя недели или месяцы после начала системной фазы болезни Карриона и может персистировать до года. Летальность в этой фазе крайне низкая [1,4].

Очаги поражения полиморфны и чаще всего локализуются на верхних и нижних конечностях. Как правило, они безболезненны и склонны к изъязвлению и кровоточивости. Выделяют три типа кожных элементов:

  • Милиарные элементы — мелкие эритематозные папулы диаметром < 3 мм, которые иногда могут сопровождаться зудом. Это наиболее частый вариант сыпи.
  • Мулярные элементы (фаза бурных высыпаний) — округлые эритематозные узлы диаметром > 5 мм, которые могут распространяться вглубь до подкожной клетчатки и мышц. Они часто эрозируются и легко кровоточат.
  • Субдермальные или нодозные элементы — диффузные подкожные узлы, не спаянные с вышележащей кожей [6,7].

Кожная форма болезни Карриона

Мулярные очаги 

Изображение verruga peruana [Общественное достояние], через Wikimedia Commons

Как диагностируется болезнь Карриона?

Тактика диагностики болезни Карриона зависит от того, в какой фазе — системной или кожной — обратился пациент.

Системная фаза

Диагноз болезни Карриона в системной фазе невозможно установить исключительно по клинической картине из-за неспецифичности симптомов. Следует провести обследование на сепсис и назначить углубленные исследования в тех случаях, когда у пациента имеются факторы риска заражения болезнью Карриона.

Диагноз часто может быть подтвержден при микроскопии мазка периферической крови, окрашенного по Романовскому–Гимзе. Этот метод обладает невысокой чувствительностью (как и бактериологический посев крови) и может не выявить легкие и субклинические формы. Другие возможные методы исследования включают полимеразную цепную реакцию (ПЦР), иммуноблоттинг, реакцию непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с определением IgM или IgG и реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) [8].

Кожная фаза

Кожная фаза болезни Карриона характеризуется патогномоничными элементами сыпи. Патоморфологическое исследование биоптата кожи с окрашиванием серебром по Вартину–Старри или по Романовскому–Гимзе позволяет визуализировать бактерии.

Культуральное выделение B. bacilliformis из ткани кожных очагов часто затруднено и ненадежно как из-за контаминации, так и вследствие крайне медленного роста микроорганизма [8].

С чем дифференцируют болезнь Карриона?

Болезнь Карриона нередко диагностируется ошибочно, поскольку ее проявления схожи с картиной многих других инфекций, распространенных в эндемичных регионах.

Дифференциальный диагноз при системной фазе включает:

Дифференциальный диагноз при кожной фазе включает:

Каково лечение болезни Карриона?

Ввиду высокой частоты коинфекций и сопутствующих патологий пациентам с болезнью Карриона может потребоваться комплексная этиотропная и поддерживающая терапия [2].

Антибиотики, традиционно применяемые для лечения системной фазы болезни Карриона:

  • Взрослые: ципрофлоксацин и хлорамфеникол курсом 14 дней
  • Дети: амоксициллин/клавуланат курсом 14 дней [1].

Препаратами выбора для лечения кожной фазы болезни Карриона являются:

  • Азитромицин в качестве препарата первой линии
  • Эритромицин, ципрофлоксацин и рифампицин в качестве препаратов второй линии [1].

Каковы осложнения болезни Карриона?

На фоне выраженной иммуносупрессии у пациента с системной формой болезни Карриона могут развиваться различные оппортунистические инфекции. Наиболее частыми вторичными патогенами являются бактерии рода Salmonella [1].

Инфицирование болезнью Карриона во время беременности ассоциировано с повышенным риском самопроизвольного аборта и преждевременных родов [2].

Каков прогноз при болезни Карриона?

Летальность в системной фазе болезни Карриона при отсутствии лечения составляет от 40% до 85%. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии летальность снижается до 10%. Летальные исходы, как правило, обусловлены оппортунистическими инфекциями или тяжелой нутритивной недостаточностью [1].

Хроническая кожная фаза болезни Карриона обычно разрешается самостоятельно и редко приводит к развитию стойких осложнений.

Список литературы

  1. Gomes C, Ruiz J. Carrion’s disease: the sound of silence. Clin Microbiol Rev 2017; 31: e00056-17. DOI: 10.1128/CMR.00056-17. PubMed
  2. Pons MJ, Gomes C, del Valle-Mendoza J, Ruiz J. Carrion’s disease: more than a sand fly-vectored illness. PLos Pathog 2016; 12(10): e1005863. DOI: 10.1371/journal.ppat.1005863. PubMed Central
  3. US National Organization of Rare Disorders. Bartonellosis. Updated 2017. Available at: https://rarediseases.org/rare-diseases/bartonellosis/ (accessed 10 February 2019).
  4. Huarcaya E, Maguina C, Torres R, et al. Bartonelosis (Carrion’s disease) in the pediatric population of Peru: an overview and update. Braz J Infect Dis 2004; 8: 331–9. PubMed
  5. Maco V, Maguiña C, Tirado A, Maco V, Vidal JE. Carrion’s disease (Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the high forest of Peru. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2004; 46: 171–4. DOI: 10.1590/s0036-466520040003000010. PubMed
  6. Maguiña C, Guerra H, Ventosilla P. Bartonellosis. Clin Dermatol 2009; 27: 271–80. DOI: 10.10.1016/j.clindermatol.2008.10.006. PubMed
  7. Ihler GM. Bartonella bacilliformis: dangerous pathogen slowly emerging from deep background. FEMS Microbiol Lett 1996; 144: 1–11. DOI: 10.1111/j.1574-6968.1996.tb08501.x. PubMed
  8. Dehio C, Maguina C, Walker DH. Bartonelloses. In: Guerrant R, Walker D, Weller P (eds). Tropical infectious diseases: principles, pathogens and practice, 3rd edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011: 265–70.

Связанные статьи на DermNet

 

Литература по дерматологии