Что такое tinea incognito?

Tinea incognito (скрытый микоз, или tinea incognita) — это термин, обозначающий грибковую инфекцию кожи (микоз), клинические проявления которой были видоизменены вследствие неадекватной терапии, чаще всего бесконтрольного применения кремов с топическими глюкокортикостероидами (ТГКС). Это состояние также называют стероид-модифицированным микозом. В результате истинная инфекция постепенно распространяется и начинает клинически имитировать другие воспалительные заболевания кожи.

Зачастую пациент или лечащий врач ошибочно принимают высыпания за дерматит или экзему, что и приводит к необоснованному назначению топических стероидов. Кортикостероидный крем временно подавляет воспалительную реакцию, субъективно уменьшая зуд и гиперемию. Однако после прекращения применения препарата зуд и раздражение резко усиливаются (феномен отмены/рикошета), что побуждает пациента наносить стероид снова. Чем дольше и активнее применяются гормональные средства, тем дальше распространяется грибковая инвазия и тем менее распознаваемой становится ее клиническая картина.

Термин tinea incognito был введен британскими дерматологами (д-р Adrian Ive и д-р Ronnie Marks), которые позже признали, что с грамматической точки зрения латыни следовало использовать форму tinea incognita, так как существительное tinea женского рода. Тем не менее в большинстве последующих научных публикаций закрепилось оригинальное написание.

Tinea incognita — стопа

Tinea incognita — стопа

Tinea incognita — паховая область

Tinea incognita — конечность

Tinea incognita — конечность

Tinea incognita — лицо

В чем причина развития tinea incognito?

Tinea incognito вызывается грибами-дерматофитами (дерматофития), преимущественно при поражении туловища и конечностей (микоз гладкой кожи / tinea corporis). В большинстве стран, включая Новую Зеландию и РФ, ведущим этиологическим агентом tinea corporis и tinea incognito выступает Trichophyton rubrum.

К противовоспалительным препаратам местного действия, способным спровоцировать развитие tinea incognito, относятся:

Стертая клиническая картина дерматофитии также может быть индуцирована приемом системных глюкокортикостероидов.

Фоновые состояния и коморбидная патология повышают восприимчивость к генерализации инфекции, в частности:

Дополнительными предрасполагающими факторами являются гипергидроз, микротравмы, трение и мацерация кожного покрова.

Каковы клинические признаки tinea incognito?

В типичных случаях микоз гладкой кожи (tinea corporis) представляет собой эритематозно-сквамозные кольцевидные очаги с четким возвышающимся периферическим валиком, состоящим из папул, везикул и чешуек. В отличие от нелеченой дерматофитии, при tinea incognito:

  • Периферический валик менее выражен или отсутствует;
  • Шелушение менее выражено или диффузное;
  • Чаще формируются пустулы и папуло-пустулезные элементы;
  • Очаги имеют бóльшую площадь и атипичные полициклические очертания;
  • Субъективно отмечается более выраженное раздражение, жжение или мучительный зуд при отмене мази.

Кроме того, нередко выявляются вторичные изменения кожи, обусловленные побочным действием длительного применения топических стероидов:

  • Атрофия эпидермиса и дермы («пергаментная» кожа, линейные стрии в области складок);
  • Пурпура (петехии, экхимозы) и стойкие телеангиэктазии.

Как диагностируется tinea incognito?

Диагноз дерматофитии наиболее надежно подтверждается при микроскопическом исследовании соскоба кожи с гидроксидом калия (КОН-тест) и культуральном посеве, выполненных через несколько дней после отмены всех наружных средств.

  • При минимальном шелушении на фоне применения мазей лаборатория может охарактеризовать биоматериал как недостаточный или дать ложноотрицательный результат.
  • После отмены кортикостероидной мази развивается выраженная реактивная воспалительная реакция, и при микроскопии обнаруживается значительно большее количество мицелия гриба, чем обычно.
  • Культуральное исследование на среде Сабуро, как правило, демонстрирует быстрый рост колоний возбудителя.

При выполнении биопсии кожи гистологическое исследование с окраской PAS (ШИК-реакция) или по Грокотту легко верифицирует нити мицелия и споры в роговом слое.

Каково лечение tinea incognito?

  • Необходимо немедленно прекратить нанесение любых топических стероидов и ингибиторов кальциневрина. Пациента следует предупредить о возможном кратковременном обострении симптоматики (синдром рикошета).
  • Для купирования зуда в переходный период могут применяться индифферентные противозудные лосьоны или эмоленты.
  • Назначается адекватная этиотропная противогрибковая терапия.

Ограниченные формы могут отвечать на топические антимикотики широкого спектра (тербинафин, клотримазол, кетоконазол, эконазол, циклопирокс), однако распространенный, глубокий или длительно маскированный процесс чаще всего требует назначения системных противогрибковых препаратов, таких как тербинафин или итраконазол.

Как предотвратить развитие tinea incognito?

Развитие tinea incognito можно предотвратить, соблюдая базовые клинические принципы:

  • Пациентам категорически не следует самостоятельно применять гормональные мази при недиагностированных кожных высыпаниях;
  • Врачам необходимо исключать дерматофитную инфекцию при любых шелушащихся или пустулезных очагах с неровными краями, односторонней или асимметричной локализацией;
  • При малейших сомнениях в генезе воспалительного очага перед назначением стероидов обязательно проведение микологического исследования (соскоб на патогенные грибы).

Список литературы

  • Ive FA, Marks R. Tinea incognito. Br Med J. 1968;3(5611):149-152. doi:10.1136/bmj.3.5611.149 Journal
  • Siddaiah N, Erickson Q, Miller G, Elston DM. Tacrolimus-induced tinea incognito. Cutis. 2004 Apr;73(4):237–8. PubMed PMID: 15134322. PubMed.
  • Navarrete‐Dechent C, et al. Rapid diagnosis of tinea incognito using handheld reflectance confocal microscopy: a paradigm shift in dermatology? Mycoses. 2015 Jun;58(6):383–6. doi: 10.1111/myc.12333. PubMed
  • Solomon B A, Glass AT, Rabbin PA. Tinea incognito and over-the-counter potent topical steroids. Cutis. 1996 Oct;58(4):295–6. PubMed
  • Sahoo AK, Mahajan R. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Indian Dermatol Online J 2016; 7(2): 77–86. doi: 10.4103/2229-5178.178099. PubMed Central