Травмы и ужаления морскими животными

Что представляют собой поражения морскими животными?

Морские травмы и ужаления включают отравления ядом или контактные дерматологические реакции, вызванные любыми морскими обитателями.

Основными виновниками контактных ужалений являются медузы и книдарии, огненные кораллы, губки, гидроиды и актинии (морские анемоны); в то же время проникающие колотые раны наносят морские ежи, моллюски-конусы и ядовитые рыбы. К ядовитым рыбам относятся скаты-хвостоколы, рыба-камень (бородавчатка), крылатки (рыбы-зебры), скорпены (морские ерши) и морские сомы.

Змеевидная (серпигинозная) конфигурация очагов при ужалении кубомедузой (MAS-пациент 1)

Следы ужаления кубомедузой на коже темного фототипа

Уртикарная эритема при ужалении кубомедузой (MAS-пациент 1)

Больше изображений

Кто подвержен морским травмам и ужалениям?

Травмы и ужаления морскими животными чаще всего наблюдаются у рыбаков, пловцов, дайверов, серферов и работников аквакультуры.

Медузы наиболее распространены в спокойной теплой морской воде, на песчаных пляжах и в бухтах в летние месяцы, хотя контакты с ними случаются и в других условиях. Актинии, огненные кораллы, морские ежи, губки и ядовитые рыбы также часто обитают на мелководье в прибрежной зоне и на рифах.

Что вызывает морские ужаления и травмы?

Ужаления медуз

Медузы служат причиной подавляющего большинства морских ужалений.

• Физалии (виды Physalia, или португальские кораблики) — самая распространенная причина ужалений книдариями в мире.
• Chironex fleckeri (тихоокеанская кубомедуза, или морская оса) и Carukia barnesi (медуза Ируканджи) обычно обитают в водах Северной Австралии и Индо-Тихоокеанском регионе; они являются наиболее ядовитыми.
• Physalia physalis (португальский кораблик) встречается в южной части Атлантики, тогда как Physalia utriculus распространена в Тихом океане и на восточном побережье Австралии и Новой Зеландии.
• Pelagia noctiluca (ночесветка, сиреневая медуза) — широко распространенный пелагический вид, который в больших количествах может выбрасываться на побережье.

Ужаление происходит при контакте щупалец медузы с кожей человека. Нематоцисты (стрекательные клетки, выстилающие щупальца) выстреливают микроскопические гарпуны с ядом в эпидермис. Тяжесть поражения зависит от площади контакта со щупальцами и токсичности яда.

Другие морские ужаления

Кораллы, актинии и гидроиды также используют нематоцисты для нанесения удара, вызывая выраженную стойкую местную кожную реакцию, характеризующуюся интенсивной жгучей болью.

Ядовитые рыбы, скаты и морские ежи имеют ядовитые шипы на спинной, брюшной поверхности или на хвосте, которые вводят токсин при прокалывании кожи. Боль от яда обычно превосходит боль от механического прокола; эффекты чаще всего носят локальный, но крайне мучительный характер.

Морские губки имеют в своем скелете структурные микроэлементы — спикулы, которые наносят микропроколы, через которые в кожу попадают химические токсины. В результате развивается простой раздражительный или аллергический контактный дерматит («дерматит ловцов губок»).

При попытке взять их в руки синекольчатый осьминог наносит укус (иногда безболезненный), а улитка-конус выстреливает видоизмененный зуб-радулу, вводя тетродотоксин и конотоксины (блокаторы ионных каналов нервных волокон).

Другие травмы в морской воде

Порезы и ссадины у рыбаков, пловцов и серферов часто заживают очень медленно, что связано с повторным воздействием морской воды и попаданием инородных частиц (например, песка) в рану.

Каковы клинические признаки морских ужалений и травм?

Клинические проявления морских ужалений включают:

• Боль, парестезии, эритему, кожный зуд, отек или кровоточивость в месте контакта, возникающие незамедлительно.
• Коричневато-пурпурные, четкообразные, линейные или полосовидные (напоминающие следы от удара хлыстом) уртикарные высыпания (при контакте с медузами):
  • C. fleckeri оставляет немедленно возникающие буроватые или пурпурные волдыри шириной 8–10 мм с поперечной исчерченностью, с последующим образованием везикул и участков некроза кожи;
  • Ужаления физалий приводят к появлению цепочек овальных волдырей, окруженных эритемой, сохраняющихся около суток.
• След в виде «гусеничного следа» или фолликулярные папулы по типу «гусиной кожи» (медуза Ируканджи).
• Пузыри (могут формироваться в течение нескольких минут).
• Профузное потоотделение (синдром Ируканджи).
• Тошноту, рвоту, диарею.
• Миалгии и выраженные мышечные спазмы (особенно при синдроме Ируканджи).
• Прогрессирующий мышечный паралич и дыхательную недостаточность (укусы морских змей, синекольчатого осьминога, улиток-конусов).
• Реже: выраженную слабость, пресинкопальные состояния, головокружение или одышку (кубомедузы и Ируканджи).

Медуза Ируканджи оставляет лишь небольшую эритематозную зону или практически незаметные следы на коже, что само по себе служит важным диагностическим маркером. Синдром Ируканджи может развиваться с задержкой (через 20–30 минут), проявляясь тяжелыми генерализованными спастическими болями и системными токсическими реакциями (тахикардия, психомоторное возбуждение, артериальная гипертензия и отек легких), представляя угрозу для жизни.

Рыба-камень наносит одиночную глубокую колотую рану стопы, сопровождающуюся мучительной, нестерпимой болью и быстро нарастающим перифокальным отеком. Травма обычно происходит в районе коралловых рифов в тропиках, при этом пострадавший, как правило, не видит источник повреждения. Травмы от морских ежей и скатов также локализуются преимущественно в области стопы или лодыжки.

Другие морские травмы (порезы, ссадины) чаще всего располагаются на стопах, лодыжках и тыле кистей. Они длительно не эпителизируются и получили название «морские язвы». Вокруг них может формироваться гиперкератотический валик («мозоль»), аналогично диабетической язве стопы (даже у лиц без сахарного диабета).

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Влияние фототипа кожи на клиническую картину

У пациентов с более темными фототипами кожи (по Фитцпатрику) отмечается повышенный риск формирования келоидных и гипертрофических рубцов на месте травмы.

Осложнения

К возможным осложнениям относятся:

• Анафилаксия;
• Замедленные кожные реакции гиперчувствительности;
• Вторичные раневые инфекции при проникающих ранениях:
  • Staphylococcus aureus является наиболее частым возбудителем, вызывающим импетигинизацию и целлюлит (флегмону);
  • Инфекция Vibrio vulnificus специфична для морских травм и может приводить к фульминантному некротизирующему фасцииту, сепсису и летальному исходу;
  • Mycobacterium marinum — атипичная микобактерия, обитающая в теплых морских водах, вызывающая гранулематозные узлы, бляшки и хронические язвы (аквариумный гранулематоз).
• Локальная нейропатия;
• Келоидные рубцы;
• Гранулемы инородных тел;
• Поствоспалительная гиперпигментация;
• Липоатрофия;
• Мышечные контрактуры;
• Синдром Ируканджи (клинически имитирует гиперкатехоламиновый криз);
• Некроз кожи;
• Компартмент-синдром (при любых тяжелых ужалениях медуз);
• Ишемия пальцев;
• Инородные тела в тканях (фрагменты шипов ядовитых рыб или игл морских ежей);
• Синовит / теносиновит (при ранениях морскими ежами);
• Артропатия и бурсит;
• Остеомиелит;
• Летальный исход (возможен при контакте с морской осой, медузой Ируканджи, при проникающих ранениях грудной клетки или брюшной полости шипом ската, укусах морских змей, синекольчатого осьминога или улитки-конуса).
  • Смертельные исходы от кубомедуз чаще регистрируются среди детей.

Диагностика

Диагноз базируется на факте визуального контакта с морским животным, подробном сборе анамнеза и оценке клинических признаков. Следует уточнить, удалось ли сохранить организм (или его фрагменты) либо сделать фотографии. Все клинически значимые интоксикации ядом медуз и рыб сопровождаются немедленной интенсивной болью.

Дерматоскопия помогает верифицировать вид медузы; например, выявление «серпигинозных изъязвлений» с коричневыми точками характерно для поражения P. noctiluca.

Окончательная видовая идентификация медузы проводится с помощью соскоба кожи или теста с клейкой лентой для выявления характерных нематоцист в роговом слое. Полученный материал помещают в 1–4% раствор формалина и микроскопируют при увеличении x40.

Дифференциальный диагноз

• Укусы морских животных (например, синекольчатого осьминога);
• Механическая травма;
• Сыпь купальщиков (морской дерматит купальщиков);
• Дерматит, вызванный морскими водорослями;
• Церкариальный дерматит («зуд купальщиков»).

Лечение морских ужалений и ран

Общие мероприятия

• Сердечно-легочная реанимация при потере сознания или сосудистом коллапсе (чаще при токсическом действии яда кубомедуз, Ируканджи или улиток-конусов).
• Купирование болевого синдрома (холодовые компрессы, анальгетики) и локальная компрессия при кровотечении.
• Топические глюкокортикостероиды и/или антигистаминные препараты для уменьшения зуда и воспаления.
• Профилактика инфекции: ранняя ирригация раны, хирургическая обработка и удаление любых инородных тел (за исключением шипов ската-хвостокола, извлечение которых требует особых условий). Любые проникающие ранения шеи, грудной клетки или магистральных сосудов ядовитыми шипами требуют экстренной хирургической помощи.
• Профилактическая антибиотикотерапия остается дискутабельной, однако показана при глубоких проникающих ранах, сопутствующих иммунодефицитных состояниях и тяжелой соматической патологии.

Консультацию токсиколога можно получить в специализированных токсикологических центрах. Существуют антитоксические сыворотки против яда кубомедузы, рыбы-камня и морских змей.

Специфическая терапия

• Обильно промойте место поражения столовым уксусом (5% раствор уксусной кислоты) в течение минимум 30 секунд для инактивации нераскрывшихся нематоцист.
• После обработки уксусом удалите остатки щупалец кончиками пальцев (в перчатках или пинцетом).
• Рассмотрите введение специфического антидота (сыворотки) при некупируемой боли, угрозе тяжелого рубцевания или кардиоваскулярном коллапсе, резистентном к стандартной реанимации.
• Показан постоянный мониторинг ЭКГ.
• Моча и спирт провоцируют массовый разряд нематоцист и категорически противопоказаны!
• Холодовые пакеты со льдом применяются для купирования боли наряду с системными анальгетиками.

• Немедленно обработайте область контакта 5% уксусом в течение не менее 30 секунд.
• Удалите щупальца пинцетом или руками в перчатках.
• При отсутствии уксуса промойте пораженную зону морской водой (пресную воду использовать нельзя!).
• Показана экстренная госпитализация для титрации анальгетиков (опиоидов), противорвотных средств, бензодиазепинов и контроля артериальной гипертензии.
• Необходим кардиомониторинг.
• Применение сульфата магния при синдроме Ируканджи описано в отдельных наблюдениях, но его эффективность не доказана доказательной медициной.

• Промойте место ужаления морской водой (уксус применять нельзя, так как он стимулирует выброс яда у этого вида!).
• Аккуратно удалите оставшиеся щупальца.
• Погрузите пораженную конечность в горячую воду (42–45ºC) на 30–90 минут до стихания боли. При обширных поражениях можно принять горячий душ (сессиями по 20 минут в течение до 2 часов).
• Лосьоны с солнцезащитными фильтрами, содержащие ингибиторы яда медуз, снижают выраженность симптомов.

• Осторожно удалите видимые шипы (за исключением глубоко вошедших зазубренных шипов ската).
• Промойте рану и погрузите конечность в горячую воду (42–45ºC) на 30–90 минут: термическое воздействие разрушает термолабильные белковые токсины.
• Часто требуется хирургическая обработка раны; консультация хирурга обязательна при локализации шипа вблизи суставов, сухожилий, сосудисто-нервных пучков или при ранениях туловища.
• Выполните рентгенографию раны для исключения задержки фрагментов шипа.
• При ужалении рыбой-камнем с выраженным болевым синдромом или системными эффектами показано введение специфической антитоксической сыворотки.
• Проведите экстренную профилактику столбняка.
• Наблюдайте за раной в течение недели на предмет вторичной инфекции (морские штаммы Vibrio spp., в пресной воде — Aeromonas spp.).

• Основная цель — удаление максимального количества видимых игл.
• Промойте рану и погрузите ее в горячую воду (42–45ºC) на 30–90 минут.
• Для растворения мелких известковых фрагментов игл (состоящих преимущественно из карбоната кальция) можно применять компрессы с уксусом или слабыми органическими кислотами (в традиционной островной медицине применяют сок лайма).
• Большинство неудаленных микроигл элиминируется самостоятельно в течение нескольких недель.
• Для визуализации глубоко расположенных фрагментов показано УЗИ или рентгенография мягких тканей.
• Необходима профилактика столбняка.

• Удалите видимые инородные частицы.
• Промойте рану и опустите в горячую воду (42–45ºC) на 30–90 минут.
• При ожогах кораллами эффективно местное применение уксуса.
• Назначаются топические глюкокортикостероиды.
• Показана профилактика столбняка.

• Контролируйте проходимость дыхательных путей и гемодинамику; при необходимости начните сердечно-легочную реанимацию. Развитие вялого мышечного паралича часто требует немедленного перевода на ИВЛ.
• Иммобилизируйте пораженную конечность в опущенном положении (ниже уровня сердца).
• Наложите давящую компрессионную повязку по типу бандажа (снимать повязку разрешено только в условиях стационара!).
• Промойте рану и погрузите конечность в горячую воду (42–45ºC) на 30–90 минут.
• Обязательна профилактика столбняка.

• Удалите минеральные спикулы с поверхности кожи с помощью липкой ленты (пластыря).
• Тщательно промойте пораженный участок.
• Нанесите топические глюкокортикостероиды.
• Показана профилактика столбняка.

• Язвы необходимо содержать в чистоте и сухости, защищая от повторной травматизации и мацерации.

Профилактика

• Купайтесь только в зонах, патрулируемых спасательными службами.
• Обращайте внимание на предупреждающие знаки и флаги об опасности контакта с морскими животными.
• Не прикасайтесь к незнакомым морским организмам незащищенными руками (включая высохшие губки, выброшенные на берег).
• Используйте специальную защитную акваобувь на коралловых рифах и каменистом дне.
• Соблюдайте крайнюю осторожность в мутной воде.
• Сплошные лайкровые гидрокостюмы («stinger suit») защищают поверхность тела от ужалений большинством медуз.

Прогноз

Большинство морских ужалений протекают легко и регрессируют без медицинского вмешательства. Однако некоторые травмы и отравления могут приводить к тяжелому некрозу тканей, проникающим повреждениям органов и системной токсичности.

Летальные исходы редки и в основном обусловлены фатальными нарушениями сердечного ритма под действием кардиотоксинов кубомедузы, медузы Ируканджи или тяжелой механической травмой при проколе шипом ската-хвостокола. В единичных случаях смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры при системном действии нейротоксинов морских змей, моллюсков-конусов и синекольчатого осьминога.

Морские ужаления редко оставляют стойкие рубцы. Поствоспалительная гипо- или гиперпигментация может сохраняться на протяжении 1–2 месяцев. Важно помнить о необходимости своевременной профилактики столбняка и адекватном контроле вторичной бактериальной инфекции.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения