Что такое малярия?

Малярия — это трансмиссивная тропическая инфекция, передаваемая через кровь и вызываемая паразитическими простейшими рода Plasmodium, которые передаются человеку при укусах инфицированных самок комаров рода Anopheles.

Кто заболевает малярией?

Малярия встречается исключительно в 91 стране тропического и субтропического пояса, где комары рода Anopheles способны выживать, размножаться и завершать цикл своего развития. Заболеваемость в этих странах также зависит от факторов окружающей среды, включая высоту над уровнем моря, климат и характер растительности. В 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подсчитала, что 90% случаев малярии в мире приходится на страны Африки к югу от Сахары, однако в зону риска входят также Юго-Восточная Азия, Центральная и Южная Америка, а также отдельные регионы Ближнего Востока. Согласно Всемирному докладу ВОЗ о малярии за 2022 год, в этом году было зарегистрировано около 249 миллионов случаев заболевания и 608 000 смертей.

 

Дети в возрасте до 5 лет, беременные женщины и лица с иммунодефицитом подвержены наибольшему риску заражения малярией.

Поскольку малярия является гемоконтактной инфекцией, существует вероятность передачи возбудителя при переливании крови или совместном использовании инъекционных игл, однако такие случаи крайне редки.

Что вызывает малярию?

Малярию вызывают лишь четыре из многочисленных видов простейших рода Plasmodium:

  • P. falciparum
  • P. vivax
  • P. malariae
  • P. ovale

Простейшие рода Plasmodium распространяются самками комаров Anopheles, проявляющими активность в период между сумерками и рассветом. Комар внедряет паразитов в межсосудистый матрикс кожи, откуда микроорганизмы проникают в кровеносное русло и быстро инфицируют клетки печени. В печени паразиты созревают и размножаются в течение нескольких дней, после чего проникают в эритроциты для завершения финальной фазы развития. Пораженные эритроциты разрушаются, высвобождая простейших обратно в кровоток, где они могут быть поглощены другим комаром во время кровососания. Эта фаза паразитемии, когда в крови циркулирует огромное количество паразитов, соответствует острому приступу клинических симптомов.

 

Каковы клинические признаки малярии?

Симптомы малярии обычно развиваются через 10–15 дней после укуса инфицированного комара (инкубационный период варьирует от 7 дней до 3 месяцев). Острый приступ неосложненной малярии длится 6–10 часов и проявляется лихорадкой, ознобом, головной болью, кашлем, миалгией, болями в животе, рвотой и диареей. Прогрессирование до тяжелой малярии сопровождается поражением жизненно важных органов (головного мозга, почек или легких) либо гематологическими нарушениями, такими как тяжелая анемия, метаболический ацидоз, гипогликемия или синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Каковы кожные проявления малярии?

За исключением видимых следов от укусов комаров, кожные проявления при малярии редки и неспецифичны, однако они были описаны при инфекциях, вызванных P. falciparum и P. vivax. К зарегистрированным изменениям кожи относятся:

Поражение слизистых оболочек описано не было.

Признаки на коже могут свидетельствовать о развитии тяжелых осложнений, таких как желтуха, анемия и ДВС-синдром.

Побочные эффекты со стороны кожи при лечении и химиопрофилактике малярии

Тетрациклины могут вызывать медикаментозную фотосенсибилизацию, включая фотоонихолизис. Фотосенсибилизация представляет собой серьезную проблему в странах тропического пояса, поэтому при назначении доксициклина для химиопрофилактики путешественникам необходимо рекомендовать надежную защиту от солнца.

Гидроксихлорохин может провоцировать кореподобные (морбиллиформные) или псориазиформные высыпания почти у 10% пациентов.

Каковы осложнения малярии?

Неосложненная малярия способна быстро прогрессировать в тяжелую форму с развитием органной недостаточности, включая:

  • Отек легких и острый респираторный дистресс-синдром;
  • Острую почечную недостаточность;
  • Церебральную малярию, эпилепсию, обратимый постмалярийный неврологический синдром, а также стойкие зрительные, двигательные и речевые нарушения;
  • Гиперреактивную малярийную спленомегалию (выраженное увеличение селезенки) и разрыв селезенки.

Малярия, вызванная P. falciparum, во время беременности протекает тяжело и может приводить к преждевременным родам или рождению детей с низкой массой тела. Врожденная малярия возникает вследствие трансплацентарного заражения от матери либо во время родов и проявляется в первые 48 часов жизни ребенка. Неонатальная малярия манифестирует через три недели после рождения в результате укуса инфицированного комара. Обе формы характеризуются крайне высоким уровнем летальности.

Рецидивы заболевания могут возникать спустя месяцы или годы после первичного инфицирования P. vivax или P. ovale вследствие реактивации «дремлющих» печеночных форм паразита (гипнозоитов).

Как диагностируется малярия?

Малярию следует подозревать у любого пациента с фебрильной лихорадкой, находящегося в эндемичной зоне или посещавшего эндемичный регион в течение последних 12 месяцев.

Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием мазка крови. Исследование «толстой капли» крови обеспечивает высокую диагностическую чувствительность метода. Микроскопия «тонкого мазка» крови позволяет идентифицировать конкретный вид плазмодия и определить уровень паразитемии. Если первичный анализ отрицателен, исследование крови повторяют каждые 6–12 часов в течение 36–48 часов, прежде чем малярию можно будет уверенно исключить.

Экспресс-тесты на основе выявления антигенов (РДТ) позволяют обнаружить специфические белки, продуцируемые паразитом. Некоторые из них видоспецифичны, в то время как другие рассчитаны на детекцию сразу нескольких видов плазмодиев.

С чем дифференцируют малярию?

Малярия манифестирует как неспецифическое острое лихорадочное заболевание. Соответственно, дифференциально-диагностический ряд широк и включает множество других тропических инфекций, протекающих с лихорадкой:

Как лечится малярия?

Основой борьбы с малярией остается профилактика, включающая ношение защитной одежды, использование противомоскитных сеток над кроватями, репеллентов, а также химиопрофилактику препаратами (например, доксициклином или гидроксихлорохином) в зависимости от географического региона путешествия. В настоящее время продолжается разработка и совершенствование вакцин.

Контроль над переносчиками инфекции для предотвращения размножения комаров включает:

  • Ликвидацию водоемов со стоячей водой, служащих местами выплода комаров;
  • Обработку жилых помещений и надкроватных сеток инсектицидами;
  • Выпуск в природу стерильных самцов комаров;
  • Генетическую модификацию популяций комаров для снижения их восприимчивости к паразиту.

Общие лечебные мероприятия

В процессе курации пациента может потребоваться терапия следующих состояний:

  • Вторичная бактериальная инфекция;
  • Водно-электролитные нарушения;
  • Анемия;
  • Гипогликемия.

Применение антигистаминных средств помогает купировать кожный зуд и кожные проявления.

При развитии декомпенсированных органных нарушений посиндромная терапия может включать искусственную вентиляцию легких и гемодиализ.

Специфическая терапия

Выбор препаратов для лечения и химиопрофилактики зависит от лекарственной резистентности возбудителя в конкретном регионе и тяжести течения болезни. Применяются следующие средства:

  • Доксициклин;
  • Клиндамицин;
  • Гидроксихлорохин и хлорохин;
  • Производные артемизинина (артесунат, артеметер).

Каков прогноз при малярии?

При своевременном и адекватном лечении наступает полное выздоровление. Тем не менее, терапия не всегда приводит к эрадикации возбудителя из-за лекарственной устойчивости, высокой плотности паразитов, нарушения комплаентности пациентов, низкого иммунного статуса или низкой биодоступности лекарств. Рецидив симптомов с повторным выявлением паразитемии может возникнуть через 2–6 недель после, казалось бы, успешного лечения.

Крапивница обычно регрессирует через 12–48 часов после старта противомалярийной терапии. Все кожные проявления разрешаются в течение нескольких дней на фоне этиотропного лечения без развития остаточных явлений.

Перенесенная церебральная малярия и глубокая анемия в детском возрасте могут приводить к стойким двигательным нарушениям, расстройствам речи, глухоте, слепоте, поведенческим отклонениям и эпилепсии.

Тяжелая малярия способна стремительно прогрессировать, приводя к летальному исходу за считанные часы или дни из-за несвоевременной диагностики, а иногда — несмотря на корректно назначенную терапию и интенсивную реанимационную поддержку.

Тропическая малярия (P. falciparum) может приводить к смерти больного уже через 24–48 часов от начала манифестации, особенно у детей раннего возраста.

В 2018 году в мире было зарегистрировано около 228 миллионов случаев малярии и 405 000 смертей, большинство из которых пришлось на детское население.

Список литературы

  • Ashley EA, Pyae Phyo A, Woodrow CJ. Malaria. Lancet. 2018;391(10130):1608–21. doi:10.1016/S0140-6736(18)30324-6. PubMed
  • Goetze S, Hiernickel C, Elsner P. Phototoxicity of doxycycline: a systematic review on clinical manifestations, frequency, cofactors, and prevention. Skin Pharmacol Physiol. 2017;30(2):76–80. doi:10.1159/000458761. PubMed
  • Guilbride DL, Guilbride PD, Gawlinski P. Malaria's deadly secret: a skin stage. Trends Parasitol. 2012;28(4):142–50. doi:10.1016/j.pt.2012.01.002. PubMed
  • Looke DF, Robson JM. Infections in the returned traveller. Med J Aust. 2002;177(4):212–19. PubMed
  • Newton CR, Hien TT, White N. Cerebral malaria. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69(4):433–41. doi:10.1136/jnnp.69.4.433. PubMed
  • Pasvol G. The treatment of complicated and severe malaria. Br Med Bull. 2006;75-76:29–47. doi:10.1093/bmb/ldh059. PubMed
  • Vaishnani JB. Cutaneous findings in five cases of malaria. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77(1):110. doi:10.4103/0378-6323.74985. PubMed
  • Zaki SA, Shanbag P. Plasmodium vivax malaria presenting with skin rash--a case report. J Vector Borne Dis. 2011;48(4):245–6. PubMed

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии