Что такое трипаносомоз?

Простейшие рода Trypanosoma вызывают у человека два принципиально различных заболевания. T. brucei вызывает африканский трипаносомоз человека (сонную болезнь), эндемичный для Африки (описан на этой странице). T. cruzi вызывает американский трипаносомоз (болезнь Шагаса), распространенный преимущественно в тропических регионах Америки.

Что такое африканский трипаносомоз?

Африканский трипаносомоз (сонная болезнь) — это потенциально смертельное протозойное заболевание, вызываемое паразитом Trypanosoma brucei. Возбудитель передается человеку через укус мух цеце (род Glossina), которые инфицируются при кровососании на зараженных млекопитающих. Ежегодно регистрируется более 30 000 случаев заражения и свыше 5 000 смертей, однако подавляющее большинство случаев, вероятно, остается недиагностированным.

Подвиды T. brucei

T. brucei gambiense (Гамбийская сонная болезнь)

T. brucei rhodesiense (Родезийская сонная болезнь)

Географическое распространение
  • Встречается преимущественно в Западной и Центральной Африке к югу от Сахары
  • Встречается преимущественно в Восточной Африке

Поражаемые виды млекопитающих
  • Основной резервуар — человек; дополнительными резервуарами могут служить животные (свиньи, собаки, овцы)
  • Основной резервуар — дикие копытные животные; человек является лишь случайным хозяином

Клиническое течение*
  • Составляет более 90% всех зарегистрированных случаев сонной болезни
  • Вызывает хроническую персистирующую инфекцию
  • Первичный трипаносомный аффект (шанкр) развивается редко
  • Пациент может быть инфицирован в течение нескольких месяцев или даже лет без выраженных клинических проявлений
  • Характерна заднешейная и надключичная лимфаденопатия (симптом Уинтерботтома)
  • Менингоэнцефалитическая стадия развивается через период от 6 месяцев до нескольких лет, и у многих больных именно тогда появляются первые симптомы болезни
  • Составляет менее 10% регистрируемых случаев
  • Вызывает остро протекающую инфекцию
  • У 70–80% пациентов в месте укуса развивается трипаносомный шанкр
  • Лимфаденопатия чаще выявляется в подмышечной и локтевой (эпитрохлеарной) областях
  • Отличается высокой вирулентностью с переходом в менингоэнцефалитическую стадию уже через несколько недель или месяцев
  • Рано развивающееся поражение миокарда может привести к смерти больного еще до поражения центральной нервной системы

*Различия между гамбийской и родезийской формами сонной болезни не абсолютны, возможно атипичное течение.

Каковы клинические проявления трипаносомоза?

В течении болезни выделяют две последовательные стадии.

Гемолимфатическая стадия

В течение первых недель после укуса мухи цеце T. brucei размножается в подкожной клетчатке, кровеносном русле и лимфатической системе. Данная стадия называется гемолимфатической и сопровождается приступами лихорадки, общего недомогания, головных болей, артралгий, зуда, пастозности и отеков лица, кистей и стоп, лимфаденопатией и прогрессирующей анемией. Возможно развитие миокардита, перикардита, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и острой почечной недостаточности.

Менингоэнцефалитическая стадия

Со временем паразиты проникают через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему. Ранние проявления включают упорную инсомнию, потерю аппетита, изменения поведения, эмоциональную лабильность, апатию и интенсивные головные боли. В дальнейшем присоединяются двигательные расстройства: тремор, нарушения речи, походки и патологические рефлексы. Могут наблюдаться парезы, параличи и судорожные припадки. Характерен симптом Керанделя — появление резкой отсроченной боли при сдавлении мягких тканей. Классическим признаком служит сонливость, которой обычно предшествует инверсия циркадного ритма (бессонница ночью и выраженная гиперсомния днем). На поздних этапах развивается сопор и кома, вывести из которой пациента крайне трудно.

Каковы кожные проявления трипаносомоза?

Кожные признаки заболевания включают трипаносомный шанкр, трипаниды, генерализованный кожный зуд и петехии.

Трипаносомный шанкр (первичный аффект) возникает приблизительно через 48 часов после укуса мухи цеце в виде зудящего, болезненного воспалительного инфильтрата. Он представляет собой плотный узел багрово-красного цвета диаметром от 2 до 5 см, сопровождающийся регионарным лимфаденитом. В центре может формироваться некротический струб (темная корка), после чего в течение 2–3 недель элемент бесследно шелушится и регрессирует.

Трипаниды — транзиторная экзантема, которая возникает через 6–8 недель от начала заболевания приблизительно у 50% пациентов со светлой кожей. Элементы локализуются на туловище и могут иметь следующие характеристики:

  • Эритематозные пятна
  • Уртикарные (волдыри) или макулярные (плоские пятна) высыпания
  • Мишеневидная или кольцевидная форма
  • Геморрагический компонент (по типу петехий или экхимозов).

Описаны умеренный или выраженный зуд со следами расчесов (экскориациями), акропарестезии (ощущение «ползания мурашек»), узловатая эритема, транзиторный ихтиоз, желтушность кожи и пурпура.

Петехии — мелкие точечные геморрагические пятна темно-красного, пурпурного или коричневого цвета. Они являются редким признаком и могут сопровождаться генерализованной эритемой и приливами (флашингом).

Как диагностируется трипаносомоз?

Диагноз базируется на микроскопическом обнаружении T. brucei в пунктате шанкра, цельной крови, пунктате лимфатических узлов или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Для облегчения визуализации применяют методы предварительного центрифугирования, концентрации и окраску по Романовскому-Гимзе.

Всем пациентам показано проведение люмбальной пункции до и после терапии для исключения поражения ЦНС. Повышение концентрации IgM в ликворе является наиболее чувствительным маркером перехода болезни в менингоэнцефалитическую стадию.

Также разработаны иммунологические серологические тесты для выявления специфических антигенов и антител к T. brucei.

Каково лечение африканского трипаносомоза?

При верификации диагноза на гемолимфатической стадии препаратом первого выбора служит сурамин. В качестве альтернативы в раннем периоде применяется пентамидин. Эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер.

При поражении центральной нервной системы (менингоэнцефалитическая стадия) базовым препаратом традиционно является мышьяксодержащий агент меларсопрол. В качестве менее токсичных альтернатив применяются эфлорнитин (в том числе в комбинации с нифуртимоксом — схема NECT) или нитрофуразон.

Большинство пациентов выздоравливает при условии, что этиотропная терапия начата на гемолимфатической или ранней менингоэнцефалитической стадии. Ранняя диагностика имеет решающее значение, так как запоздалое начало лечения приводит к необратимому органическому поражению головного мозга или летальному исходу.

Как предотвратить заражение трипаносомозом?

Вакцин и медикаментозной химиопрофилактики для предотвращения трипаносомоза не существует.

Профилактика направлена на защиту от нападения и укусов мух цеце, а также исключение посещения эндемичных регионов.

  • Мух цеце привлекают движущиеся транспортные средства и темные контрастные оттенки одежды; их атаки происходят в светлое время суток
  • Обработка одежды перметрином и применение репеллентов на основе ДЭТА (DEET) снижают число укусов насекомых
  • Мухи цеце способны прокусывать тонкие ткани, поэтому путешественникам из групп риска рекомендуется носить одежду из плотных тканей нейтральных цветов, максимально закрывающую тело до запястий и щиколоток

Литература

  • Lupi O, Bartlett BL, Haugen RN, Dy LC, Sethi A, Klaus SN, Machado Pinto J, Bravo F, Tyring SK. Tropical dermatology: Tropical diseases caused by protozoa. J Am Acad Dermatol. 2009 Jun;60:897–925

Связанные темы на DermNet

Внешние ресурсы