TORCH-инфекции

Инфекции верхних дыхательных путей широко распространены во время беременности и обычно протекают не тяжелее, чем вне гестационного периода. Однако инфекции, рассматриваемые в данном разделе, являются важнейшими причинами материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Риск неблагоприятного воздействия инфекции на плод, как правило, наиболее высок при инфицировании матери на ранних сроках беременности.

(См. также листериоз — одну из причин гибели плода).

Акроним «TORCH» используется для обозначения инфекций, вызывающих врожденные пороки развития. Комплекс TORCH включает:

Категория «Others» (другие) включает сифилис (бактериальную инфекцию, вызываемую Treponema pallidum); парвовирус B19 (B19V, возбудитель инфекционной эритемы, или «пятой болезни»); вирус ветряной оспы (varicella zoster virus, VZV); вирус кори; энтеровирусы; вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV); вирус иммунодефицита человека (ВИЧ); а также вирус Зика. К числу других вирусов, потенциально способных вызывать внутриутробную инфекцию, относятся вирус Западного Нила, аденовирусы и вирус гепатита E.

Токсоплазмоз

  • Токсоплазмоз — это инфекция, вызываемая простейшим паразитом (Toxoplasma gondii), поражающим многих млекопитающих и птиц.
  • У большинства людей первичное инфицирование протекает бессимптомно, однако в 10% случаев могут развиваться лимфаденопатия или хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза).
  • Инфекция передается при употреблении термически недостаточно обработанного мяса или при несоблюдении гигиены на кухне. Фекалии кошек являются частым источником инфицирования.
  • Первичное заражение во время беременности может привести к гибели плода или врожденному токсоплазмозу; в США первичная инфекция регистрируется примерно у 1 из 1000 новорожденных.
  • Врожденный токсоплазмоз может приводить к хориоретиниту со слепотой, анемии, а также к поражению печени и тяжелым неврологическим нарушениям.

Сифилис

  • Сифилис — бактериальная инфекция, передаваемая половым путем, вызываемая бледной трепонемой (Treponema pallidum, порядок Spirochaetales).
  • Первичный период проявляется твердым шанкром, за которым следует генерализованная сыпь вторичного периода и поражение слизистых оболочек. Латентная инфекция может перейти в третичный гуммозный сифилис.
  • Инфицирование матери на ранних сроках может привести к гибели плода или врожденному сифилису.
  • Кожные признаки раннего врожденного сифилиса включают сифилитическую пузырчатку (пустулезно-буллезные высыпания), шелушащуюся папулезную сыпь, слизистые бляшки и широкие кондиломы (condylomata lata). Высыпания у инфицированных новорожденных крайне заразительны.
  • Другие симптомы включают сифилитический насморк (ринит), остеохондрит и периостит, гепатоспленомегалию, генерализованную лимфаденопатию, анемию, тромбоцитопению и лейкоцитоз.
  • Поздний врожденный сифилис часто поражает органы зрения (интерстициальный кератит), слуха, суставы и центральную нервную систему.
  • Характерными признаками (стигмами) позднего врожденного сифилиса являются зубы Гетчинсона, саблевидные голени (саблевидная деформация большеберцовых костей с выпуклостью кпереди) и классические дисморфии лицевого черепа («олимпийский» лоб, седловидный нос из-за западения костной части спинки носа, укорочение верхней челюсти, перфорация твердого нёба и прогнатия).
  • Сифилис излечим с помощью антибиотиков, препаратом выбора является пенициллин, однако сформировавшиеся структурные дефекты при врожденном сифилисе остаются необратимыми.

Вирусные инфекции группы TORCH

Ниже в алфавитном порядке перечислены вирусные инфекции группы TORCH.

Корь 

Парвовирус 

Ветряная оспа 

Цитомегаловирус

  • Первичная ЦМВ-инфекция протекает либо бессимптомно, либо в форме мононуклеозоподобного синдрома с лихорадкой, слабостью и лимфаденопатией.
  • Во время беременности возможна первичная, реактивированная или рекуррентная ЦМВ-инфекция.
  • Трансплацентарная передача ЦМВ происходит в 0,5–1,5% всех беременностей и может привести к задержке внутриутробного развития (ЗВУР), сенсоневральной тугоухости, внутричерепным кальцификатам, микроцефалии, гидроцефалии, гепатоспленомегалии, задержке психомоторного развития, атрофии зрительного нерва и гибели плода.
  • Инфекция протекает наиболее тяжело при заражении в первом триместре, однако трансплацентарная передача происходит чаще в третьем триместре.
  • Ганцикловир останавливает прогрессирование нейросенсорной тугоухости у пораженных новорожденных и может способствовать ее частичному регрессу.

Вирус Эбола

  • Большинство вспышек лихорадки Эбола было зарегистрировано в Западной Африке.
  • Инфекция вызывает острое повышение температуры, миалгию, выраженную слабость и гастроэнтерит с крайне высоким уровнем летальности.
  • Имеются данные о том, что беременные женщины более восприимчивы к тяжелому течению заболевания с летальным исходом.
  • Специфическая терапия лихорадки Эбола в настоящее время ограничена.
  • Критически важное значение имеют немедленная изоляция и соблюдение строгого инфекционного контроля.
  • Лечение носит поддерживающий характер и включает регидратацию, коррекцию электролитных нарушений и коагулопатии.

Энтеровирусные инфекции

Вирус простого герпеса (ВПГ)

  • ВПГ является возбудителем простого герпеса лица и губ («простуды на губах») и генитального герпеса.
  • Внутриутробное инфицирование ВПГ ассоциировано с ЗВУР, преждевременными родами и невынашиванием беременности.
  • Как ВПГ-1, так и ВПГ-2 могут вызывать неонатальный герпес (с частотой от 1 на 1700 до 1 на 12500 живорождений). Неонатальным герпесом считается инфекция, манифестирующая в течение первых 28 дней жизни. ВПГ-2 выявляется чаще, чем ВПГ-1.
  • В 90% случаев заражение новорожденных происходит интранатально при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Диссеминация процесса может приводить к образованию везикул на коже, поражению глаз или слизистой оболочки полости рта; в трети случаев развивается герпетический менингит или энцефалит, а у четверти новорожденных наблюдается полиорганное поражение.
  • Доказано, что ацикловир предотвращает рецидивы герпетических высыпаний во время беременности и показан для неотложного лечения неонатального герпеса.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)

  • ВИЧ является возбудителем СПИДа (синдрома приобретенного иммунодефицита).
  • Врожденная ВИЧ-инфекция остается значимой причиной младенческой и детской заболеваемости и смертности; по оценкам, с начала пандемии она унесла более 4 миллионов жизней детей.
  • Передача вируса от инфицированной матери возможна трансплацентарно во время беременности, интранатально в родах или постнатально через грудное молоко. ВИЧ-инфицированная беременная женщина должна получать антиретровирусную терапию (АРТ). Грудное вскармливание не рекомендуется для предотвращения передачи вируса ребенку.
  • Клинические проявления у детей включают задержку физического развития, потерю массы тела, астению, персистирующую лихорадку, генерализованную лимфаденопатию и тяжелые рецидивирующие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции.

Вирус гриппа

  • Грипп проявляется острым фебрильным состоянием с кашлем, ринитом, головной болью, фарингитом, миалгией и одышкой.
  • Беременные женщины более предрасположены к развитию тяжелых легочных и сердечно-сосудистых осложнений гриппа (вследствие физиологического снижения жизненной емкости легких, повышенной потребности в кислороде и тахикардии).
  • Вакцинация инактивированной противогриппозной вакциной рекомендована во всех триместрах беременности; она существенно снижает риск инфицирования и тяжесть течения болезни.

Вирус лимфоцитарного хориоменингита

  • Вирус лимфоцитарного хориоменингита (LCMV) вызывает неспецифическое лихорадочное состояние с миалгией и цефалгией длительностью 2–3 недели.
  • Основным природным резервуаром LCMV являются грызуны.
  • Вирус ассоциирован со спорадическими случаями врожденной инфекции.
  • У пораженных детей развиваются хориоретинит, гидроцефалия, глубокая умственная отсталость и тяжелые зрительные нарушения.

Корь

  • Корь — острое вирусное респираторное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией, катаральным синдромом и характерной этапной пятнисто-папулезной сыпью.
  • Во время беременности корь протекает крайне тяжело, часто осложняясь тяжелой вирусной пневмонией.
  • Инфекция у матери ассоциирована со спонтанными абортами, преждевременными родами и низкой массой тела плода при рождении.

Парвовирус B19

  • Парвовирус B19 (B19V) вызывает инфекционную эритему («синдром пощечины») и папулезно-пурпурический синдром по типу «перчаток и носков».
  • Инфицирование B19V регистрируется в 1–5% беременностей. Вирус тропен к клеткам-предшественникам эритропоэза и может вызывать самопроизвольный выкидыш, тяжелую анемию плода, неиммунную водянку плода (генерализованный отек тканей плода), миокардит и антенатальную гибель плода.
  • Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период.
  • При развитии водянки плода на фоне инфекции B19V методом лечения является внутриутробное внутрисосудистое переливание эритроцитарной массы плоду.
  • Медикаментозное лечение матери носит симптоматический характер (парацетамол) в сочетании с терапией анемии плода.

Краснуха

  • Краснуха вызывает умеренную лихорадку, генерализованную лимфаденопатию (преимущественно затылочных и заднешейных лимфоузлов) и мелкопятнистую экзантему.
  • Синдром врожденной краснухи (СВК, триада Грегга и расширенные синдромы) характеризуется ЗВУР, микроцефалией, интракраниальными кальцификатами, катарактой, врожденными пороками сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухотой, остеопатией и гепатоспленомегалией.
  • Характерный синдром «черничного кекса» (blueberry muffin baby) с пурпурными узлами на коже обусловлен очагами экстрамедуллярного гемопоэза в дерме.
  • Тяжелые пороки развиваются преимущественно у новорожденных, матери которых перенесли инфекцию в первые 16 недель беременности; в этот период инфицируется от 50 до 80% плодов.

Вирус ветряной оспы (VZV)

  • VZV вызывает ветряную оспу — высококонтагиозную первичную инфекцию с генерализованной зудящей папуло-везикулезной сыпью, которая после латенции в нервных ганглиях может рецидивировать в виде опоясывающего герпеса (herpes zoster).
  • Ветряная оспа осложняет примерно 1 из 10 000 беременностей. Заболеваемость и смертность беременных женщин значительно выше, чем у детей, преимущественно за счет развития тяжелой ветряночной пневмонии. Вирус наиболее опасен в третьем триместре беременности.
  • Синдром врожденной ветряной оспы приводит к спонтанным абортам, хориоретиниту, катаракте, рубцовым поражениям кожи вдоль дерматомов, гипоплазии конечностей, кортикальной атрофии головного мозга и неврологическому дефициту.
  • Ацикловир показан для лечения ветряночной пневмонии у беременных женщин, однако его эффективность при неосложненной ветряной оспе у иммунокомпетентных беременных исследована недостаточно.

Вирус Зика

  • Вирус Зика передается комарами рода Aedes преимущественно в тропических и субтропических регионах.
  • Он вызывает умеренную лихорадку, конъюнктивит, артралгии, миалгии и макулопапулезную сыпь.
  • Вирус Зика приводит к тяжелым врожденным порокам развития, ключевым из которых является микроцефалия с выраженной деструкцией коры головного мозга.
  • Врожденная инфекция также проявляется контрактурами суставов (артрогрипозом), сенсоневральной глухотой и аномалиями органа зрения.

Профилактика инфекций во время беременности

Исключительно важное значение имеет санитарно-просветительная работа среди женщин фертильного возраста о необходимости плановой вакцинации против кори, краснухи и ветряной оспы до наступления беременности.

Беременным женщинам следует избегать контакта с пациентами с признаками инфекционных заболеваний, соблюдать тщательную гигиену рук при приготовлении пищи, уходе за животными и детьми. В случае доказанного или вероятного контакта с возбудителями TORCH-комплекса пациентка должна незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Также беременных женщин следует информировать о рисках поездок в регионы, эндемичные по опасным трансмиссивным инфекциям.

Литература

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по болезням кожи