Что такое врожденная пахионихия?

Врожденная пахионихия (pachyonychia congenita) — это собирательный термин для группы редких наследственных нарушений кератинизации — процесса образования и отложения кератина в эпидермисе кожи.

Заболевание характеризуется выраженным гиперкератозом кожи ладоней и подошв, утолщением ногтевых пластин (пахионихией) и белесоватыми очагами на слизистых оболочках (лейкокератозом). Конкретные клинические проявления зависят от того, в каком именно гене кератина произошла мутация.

Подошвенная кератодермия

Врожденная пахионихия

Врожденная пахионихия

Кто входит в группу риска и какова причина заболевания?

По приблизительным оценкам, распространенность врожденной пахионихии в мире составляет от 1 000 до 10 000 человек [1]. Международный исследовательский регистр врожденной пахионихии (IPCRR) по состоянию на январь 2020 года зафиксировал 977 пациентов с генетически подтвержденным диагнозом [1].

Врожденная пахионихия обусловлена мутациями в генах, кодирующих кератины: KRT6A, KRT16, KRT17, KRT6B и KRT6C (перечислены в порядке убывания частоты выявления). На сегодняшний день регистром IPCRR описано не менее 115 различных мутаций.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть дефектный ген передается от одного из родителей. Риск передачи мутантного аллеля потомству при каждой беременности составляет 50%. Патология встречается среди представителей всех этнических групп с равной частотой у мужчин и женщин.

При отсутствии семейного анамнеза врожденная пахионихия часто возникает в результате спонтанных мутаций de novo.

Каковы клинические проявления врожденной пахионихии?

Клиническая картина зависит от конкретного вовлеченного гена кератина.

Ладони и подошвы

  • Выраженный гиперкератоз кожи ладоней и подошв (ладонно-подошвенная кератодермия, в особенности очаговая ладонно-подошвенная кератодермия), приводящий к выраженным затруднениям при ходьбе.
  • Боль в области подошв беспокоит до 95% пациентов; она часто носит нейропатический характер [3].
  • Болевой синдром может быть постоянным и интенсивным, особенно у пациентов с мутациями в генах KRT6A и KRT16.
  • Очаговая подошвенная кератодермия может быть единственным признаком заболевания у пациентов с мутациями гена KRT6C.
  • Кератодермия нередко сопровождается гипергидрозом (избыточным потоотделением).
  • В условиях трения и высокой температуры окружающей среды под слоями гиперкератоза могут формироваться болезненные пузыри.

Врожденная пахионихия

Врожденная пахионихия

Ногти

  • Поражение ногтевых пластин наиболее выражено при мутациях в генах KRT6A и KRT16.
  • Утолщение ногтей манифестирует в раннем детстве — отсюда историческое название «врожденная пахионихия».
  • Ногтевые пластины часто приобретают желтовато-коричневое или бурое окрашивание, выражен подногтевой гиперкератоз.
  • Как правило, поражаются все ногти на кистях; ногти стоп могут вовлекаться в меньшей степени.
  • Некоторые специфические мутации KRT16 могут протекать без вовлечения ногтей кистей.

Пахионихия

Врожденная пахионихия

Врожденная пахионихия

Кисты

  • Часто встречаются множественные стеатоцистомы и фолликулярные ретенционные кисты сальных желез.
  • Практически у всех пациентов с мутациями KRT17 развивается множественная стеатоцистома.
  • Кистозные образования могут воспаляться и становиться болезненными.

Сухость кожи и фолликулярный гиперкератоз

  • В зонах физиологического трения (локти, колени) наблюдается выраженная ксеродермия с элементами фолликулярного гиперкератоза.
  • Фолликулярный гиперкератоз обычно становится менее заметным во взрослом возрасте.

Гиперкератоз кожи в области локтя

Полость рта

  • Белесоватые бляшки на слизистой оболочке языка и щек (лейкокератоз ротовой полости).
  • Неонатальные (врожденные) зубы встречаются редко и, как правило, характерны для мутаций KRT17.
  • Синдром «первого укуса» — дети с мутацией KRT6A могут испытывать резкую сильную боль в начале приема пищи.
  • У детей нередко развивается ангулярный хейлит («заеды»).

Лейкокератоз полости рта

Гортань

  • Поражение слизистой оболочки гортани может варьировать от охриплости голоса до потенциально жизнеугрожающей обструкции дыхательных путей [4].

Классификация врожденной пахионихии

Исторически врожденная пахионихия подразделялась на тип 1 (синдром Ядассона — Левандовского) и тип 2 (синдром Джексона — Лоулера) на основании клинической картины. В настоящее время классификация основывается на молекулярно-генетическом анализе с идентификацией мутации в конкретном гене кератина [2].

*pachyonychia.org/pc-data [2]

Как диагностируется врожденная пахионихия?

Диагноз обычно устанавливается на основании характерных клинических данных.

Биопсия кожи из очагов поражения выявляет лишь неспецифические признаки акантоза и гиперкератоза.

Верификация диагноза осуществляется с помощью молекулярно-генетического тестирования в специализированных лабораториях для выявления мутаций в генах кератинов. Медико-генетическое консультирование позволяет определить тактику тестирования в конкретном регионе. Программа Pachyonychia Congenita Project предоставляет возможность бесплатного генетического тестирования.

Беременным пациенткам или парам, где один из родителей болен врожденной пахионихией, может быть предложена пренатальная диагностика. Также описаны случаи успешной преимплантационной генетической диагностики при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Дифференциальная диагностика

До внедрения методов молекулярной генетики клинический диагноз нередко устанавливался ошибочно, поскольку мутации в других генах кератина могут вызывать сходные клинические синдромы.

Лечение врожденной пахионихии

В настоящее время этиотропная терапия не разработана. Тактика ведения носит паллиативный и симптоматический характер и зависит от степени выраженности клинических признаков.

Терапия кератодермии включает:

  • Механический дебридмент — регулярное спиливание или срезание гиперкератотических наслоений существенно снижает интенсивность боли.
  • Медицинский педикюр (подологический уход): ногти необходимо аккуратно опиливать и подстригать для снижения риска вторичной инфекции. Предварительные ванночки помогают размягчить роговые массы.
  • Мази на основе эмолентов.
  • Кератолитические средства: препараты с салициловой кислотой, кремы с высокой концентрацией мочевины и другие кератолитические бальзамы для стоп.
  • Антисептические ванночки со слабым раствором гипохлорита натрия («bleach baths») для предотвращения бактериальной колонизации.
  • Амортизирующая ортопедическая обувь и индивидуальные стельки-ортезы.
  • Адекватное купирование болевого синдрома (включая терапию нейропатической боли).

Системные ретиноиды (например, ацитретин) способствуют истончению гиперкератотических масс, однако клинические наблюдения показали, что на фоне их приема болевой синдром нередко усиливается.

В рамках клинических исследований изучаются таргетные методы терапии, включая применение топических и системных ингибиторов mTOR (в частности, сиролимуса).

Прогноз

Врожденная пахионихия не влияет на общую продолжительность жизни, однако оказывает выраженное негативное воздействие на качество жизни пациента ввиду выраженного болевого синдрома, функциональных ограничений при ходьбе и психоэмоционального стресса.

Список литературы

  1. Kaspar RL. Challenges in developing therapies for rare diseases including pachyonychia congenita. J Investig Dermatol Symp Proc 2005; 10: 62–6. DOI: 10.1111/j.1087-0024.2005.10208.x. PubMed
  2. Pachyonychia Congenita Project (дата обращения: 7 июня 2020)
  3. Brill S, Sprecher E, Smith FJD, Geva N, et al. Chronic pain in pachyonychia congenita: evidence for neuropathic origin. Br J Dermatol 2018; 179: 154–62. DOI: 10.1111/bjd.16217. PubMed
  4. O'Kane AM, Jackson CP, Mahadevan M, Barber C. Laryngeal manifestations of pachyonychia congenita: a clinical case and discussion on management for the otolaryngologist. J Laryngol Otol 2017; 131: S53–6. DOI: 10.1017/S0022215116008264. PubMed

Материалы на DermNet