Что такое нефрогенная фиброзирующая дермопатия?

Нефрогенная фиброзирующая дермопатия — это редкое заболевание, приводящее к выраженному уплотнению (индурации) и отеку кожи. Впервые данное состояние было описано у пациентов с патологией почек в 1997 году.

Хотя нефрогенная фиброзирующая дермопатия преимущественно поражает кожный покров, патологический фиброз может распространяться и на внутренние органы; в таких случаях заболевание чаще называют «нефрогенным системным фиброзом».

Кого поражает нефрогенная фиброзирующая дермопатия?

Нефрогенная фиброзирующая дермопатия развивается преимущественно у лиц с почечной недостаточностью (тяжелыми заболеваниями почек).

Расовой или гендерной предрасположенности не выявлено. Случаи заболевания зафиксированы в широком возрастном диапазоне — от детей до пожилых людей, однако чаще всего оно встречается у лиц среднего возраста. Развитие дермопатии не коррелирует с длительностью почечной недостаточности: она может возникать как на ранних, так и на поздних этапах болезни, и поражает пациентов, находящихся на гемодиализе, перитонеальном диализе, а также перенесших трансплантацию почки.

Практически у всех пациентов в анамнезе имеются визуализирующие исследования с применением гадолиния — контрастного вещества, используемого при магнитно-резонансной томографии (МРТ и МР-ангиографии). В ряде сообщений отмечалось, что контакт с гадолинием происходил за период до 18 месяцев до манифестации симптомов. Исследователи обнаруживают депозиты гадолиния в биоптатах кожи при нефрогенной фиброзирующей дермопатии. Точный патогенетический механизм этой причинно-следственной связи до конца не установлен.

Нефрогенная фиброзирующая дермопатия также наблюдалась у пациентов с нарушениями свертывания крови или недавно перенесших хирургические вмешательства (в частности, сосудистые операции). Пациенты нефрологического профиля очень часто переносят сосудистые процедуры, такие как формирование артериовенозной фистулы перед началом программного гемодиализа.

Каковы клинические проявления?

Поражение при нефрогенной фиброзирующей дермопатии обычно локализуется на конечностях, чаще всего распространяясь от лодыжек к бедрам или от запястий к плечам. В патологический процесс также может вовлекаться туловище.

  • Натяжение и отек кожи обычно развиваются в течение нескольких дней или недель.
  • Кожа становится индурированной, резко утолщенной, приобретая «деревянистую» плотность при пальпации.
  • Могут определяться папулы (мелкие узелки) и подкожные узлы.
  • Периорбитально могут появляться желтоватые папулы или бляшки.
  • Поверхность кожи может быть блестящей или иметь вид «лимонной корки» (peau d'orange).
  • Нередко наблюдается буровато-коричневая гиперпигментация кожи.
  • Объем движений в пораженных суставах прогрессивно снижается.
  • Могут формироваться мышечная слабость и тяжелые сгибательные контрактуры.

Примерно у пяти процентов пациентов отмечается быстропрогрессирующее течение. В течение нескольких недель от начала заболевания такие больные теряют способность к самостоятельному передвижению, оказываются прикованными к инвалидному креслу и подвергаются высокому риску падений.

Каковы причины нефрогенной фиброзирующей дермопатии?

Этиология заболевания до конца не ясна. Контрастные средства на основе гадолиния сопряжены с различной степенью риска развития нефрогенного системного фиброза, что напрямую связано с их способностью высвобождать свободные ионы гадолиния в системный кровоток. Гадодиамид и гадопентетовая кислота обладают наивысшим риском: данные препараты абсолютно противопоказаны пациентам с тяжелой хронической почечной недостаточностью или острым повреждением почек любой степени тяжести. Гадобеновая кислота относится к промежуточной группе риска, тогда как гадобутрол и гадотеровая кислота характеризуются низким риском развития заболевания; тем не менее любые подобные средства следует применять с крайней осторожностью у пациентов с тяжелой дисфункцией почек.

Современные исследования указывают на ключевую роль циркулирующих фиброцитов. Это клетки-предшественники, запускающие процессы фиброза и рубцевания. По неизвестной причине они мигрируют в дерму, где трансформируются в структуры, морфологически сходные с нормальными дермальными фибробластами.

Причина, по которой циркулирующие фиброциты трансформируются в терминальные фибробластоподобные клетки в коже и внутренних органах, остается неизвестной. Однако очевидна прямая связь данного феномена с нарушением выделительной функции почек. Коагулопатии и гиперкоагуляция также могут быть частью патогенеза, поскольку манифестация дермопатии нередко ассоциирована с хирургическими вмешательствами и тромбозами.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина нефрогенной фиброзирующей дермопатии может симулировать склеромикседему, склередему Бушке, эозинофильный фасциит, очаговую склеродермию (морфеа) или системный склероз (системную склеродермию).

При биопсии кожи гистологическая картина может иметь выраженное сходство с выбухающей дерматофибросаркомой (dermatofibrosarcoma protuberans).

Методы обследования

Рутинные лабораторные анализы крови и инструментальные исследования неспецифичны и используются главным образом для исключения конкурирующих заболеваний.

Решающее диагностическое значение имеет глубокая инцизионная биопсия кожи с захватом подкожно-жировой клетчатки и фасции.

Лечение нефрогенной фиброзирующей дермопатии

Нефрогенная фиброзирующая дермопатия, как правило, имеет хроническое неуклонно прогрессирующее течение. В редких случаях описана спонтанная частичная или полная ремиссия на фоне улучшения функции почек при отсутствии специфической терапии.

Физиотерапия и ЛФК, особенно плавание и лечебный массаж, крайне важны для сохранения мышечной силы и подвижности суставов.

В единичных клинических наблюдениях сообщалось об эффективности следующих методов:

Метотрексат, циклофосфамид и фотохимиотерапия (ПУВА) не продемонстрировали клинической эффективности.

Хирургическое лечение не показано.

Прогноз

Нефрогенная фиброзирующая дермопатия — относительно недавно описанное редкое заболевание, естественное течение которого изучено не полностью. У части пациентов наступает медленное улучшение или частичное восстановление двигательной активности, однако у большинства патологический процесс непрерывно прогрессирует.

Многие больные погибают от декомпенсации основного почечного заболевания или осложнений трансплантации почки. Примерно у 5% больных наблюдается фульминантное течение с молниеносным нарастанием фиброза. Нефрогенная фиброзирующая дермопатия может косвенно приводить к летальному исходу, вызывая глубокую инвалидизацию, обездвиженность, падения, переломы и последующие гипостатические осложнения.

Список литературы

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

  • Реестр НФД Cowper SE. Nephrogenic Fibrosing Dermopathy [NFD/NSF Website]. 2001-2009. Доступно по адресу: http://www.icnfdr.org

Книги по дерматологии