Клинические случаи и задачи
Практические сценарии диагностики и ведения пациентов в дерматологии. Проверьте своё клиническое мышление: изучите анамнез и фотографии, ответьте на контрольные вопросы и сверьтесь с экспертным разбором.
65-летний пациент с распространенной полиморфной сыпью
Мужчина 65 лет обратился с жалобами на распространенную зудящую и болезненную сыпь, появившуюся неделю назад и поражающую различные участки тела. Зудящие уртикарии прогрессировали и увеличивались в размерах в течение нескольких часов, персистировали более 48 часов, сопровождались болезненностью и разрешались с формированием синяков (экхимозов).В анамнезе: артериальная гипертензия, по поводу которой пациент принимает кандесартан. За месяц до появления высыпаний перенес тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, в связи с чем принимал ацетилсалициловую кислоту для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.При осмотре: фебрильная лихорадка до 38,1 °C, озноб. Интенсивность зуда по шкале оценки составила 9/10, интенсивность боли — 6/10. Сыпь носила полиморфный характер.В лабораторных анализах крови: С-реактивный белок (СРБ) — 91 мг/л при нормальном количестве лейкоцитов.Гистологическое исследование биоптата кожи выявило фибриноидный некроз стенок мелких сосудов верхних отделов дермы и явления лейкоцитоклазии.
Распространенная зудящая сыпь у пациентки с трисомией по 21-й хромосоме
34-летняя женщина с трисомией по 21-й хромосоме (синдромом Дауна) обратилась к дерматологу по поводу быстро прогрессирующей сыпи, сохраняющейся в течение 4 месяцев. Высыпания сопровождались мучительным зудом и выраженными расчесами; патологический процесс манифестировал на кистях, после чего распространился по всему кожному покрову. Предшествующих дерматозов в анамнезе не отмечалось.У других членов семьи незадолго до этого также наблюдался кожный зуд, который со временем самостоятельно разрешился, тогда как состояние пациентки продолжало непрерывно ухудшаться.При физикальном осмотре: общее состояние пациентки подавленное, на коже лба, ногтевых фалангах, пальцах рук, лучезапястных суставах, пальцах стоп и подошвах определяются массивные гиперкератотические корковые бляшки с множественными линейными трещинами.При дерматоскопическом исследовании визуализировано огромное количество живых клещей и чесоточных ходов.
30-летний мужчина с гипопигментированными пятнами на коже
30-летний мужчина родом из штата Бихар (Индия) обратился с жалобами на множественные гипопигментированные пятна со сниженной чувствительностью (гипестезией) на коже туловища, а также представленный на фотографии эритематозный очаг с запавшим («штампованным») центром.
Девочка в возрасте 12 недель со стойкими высыпаниями на коже
Девочка в возрасте 12 недель поступила с жалобами на персистирующие высыпания на коже правого бедра и подмышечной впадины, сохраняющиеся с рождения. Родители обращали внимание на постоянное беспокойство и раздражительность ребенка, отсутствие «социальной улыбки», а также неспособность фиксировать взгляд и прослеживать движение предметов или лиц. Перинатальный анамнез и течение беременности — без особенностей.При объективном осмотре на коже правого бедра и левой подмышечной впадины определялись линейные веррукозные бляшки с наличием единичных везикул.
58-летний мужчина со стероид-резистентной эритродермией
Мужчина 58 лет обратился с жалобами на эритродермию, сохраняющуюся в течение шести месяцев и резистентную к терапии местными и системными глюкокортикостероидами. В остальном общее самочувствие пациента удовлетворительное; поражения слизистых оболочек и органа зрения отсутствуют.
Буллезные высыпания после затяжного сепсиса
Мужчина 77 лет был госпитализирован в стационар с сепсисом. За время длительного пребывания в больнице он перенес рецидивирующие инфекционные эпизоды, по поводу которых получал повторные курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение ванкомицина.У пациента появились пузыри: первоначально в паховой области с последующим распространением на кожу туловища и конечностей.На представленной клинической картине видны напряженные буллезные элементы. Обращает на себя внимание преимущественная локализация пузырей в паховых складках, подмышечных впадинах и на боковых поверхностях туловища.
Медленно растущее образование за ушной раковиной
Мужчина в возрасте 25 лет был направлен в онкодерматологическую клинику с жалобами на бессимптомное, медленно увеличивающееся образование в правой заушной области, персистирующее в течение одного года. При патогистологическом исследовании биоптата кожи выявлены очаговый гипергранулез, вакуольная (гидропическая) дистрофия базального слоя эпидермиса, а также плотный полосовидный инфильтрат из лимфоцитов и меланофагов в верхних отделах дермы.
Фермер с прогрессирующим образованием на пальце кисти
60-летний фермер обратился в диагностическое отделение с жалобой на появление и быстрый рост очага поражения на пальце кисти в течение последней недели. Образование началось с небольшого красного узелка, который затем трансформировался в болезненный багровый узел размером в несколько сантиметров с мишеневидной структурой и скоплением содержимого под кожей, напоминающим гной.Пациент сообщил, что попытался самостоятельно «вскрыть» образование, однако отделяемого практически не было. Сильное беспокойство у него также вызвало недавнее появление болезненной припухлости (лимфаденита) в подмышечной впадине.
Внезапное появление эритемы на лице в течение ночи
78-летняя женщина обратилась с жалобами на быстро распространяющуюся красновато-оранжевую сыпь на правой половине лица, развившуюся за ночь. Пораженный участок кожи был отечным, пальпаторно возвышался над окружающими тканями, имел четко очерченные границы и зоны формирования буллезных элементов. В лабораторных анализах определялся выраженный лейкоцитоз и значительное повышение уровня C-реактивного белка; кроме того, пациентка сообщила об эпизоде фебрильной лихорадки с потрясающим ознобом.
Быстро прогрессирующее красное пятно периорбитальной области у младенца
В остальном соматически здоровая девочка в возрасте 3 недель поступила в детское приемно-диагностическое отделение с быстро прогрессирующим красным пятном в левой латеральной периорбитальной области.
Диссеминированные пузырные высыпания у 11-летней девочки
Пациентка в возрасте 11 лет поступила с распространенными дряблыми пузырями (фликтенами), легко вскрывающимися с обнажением ярко-красной мокнущей дермы. Высыпания появились за два дня до госпитализации с преимущественным поражением слизистых оболочек глаз, полости рта и гениталий, а также кожи лица, туловища и проксимальных отделов конечностей.В анамнезе: незадолго до появления сыпи перенесла вирусный гепатит А, по поводу которого получала таблетированные витаминные препараты и биологически активные добавки.
52-летняя пациентка с увеличивающимися бляшками на коже живота
В клинику обратилась 52-летняя женщина с жалобами на множественные бессимптомные красновато-коричневые бляшки с четкими границами на коже живота, существующие в течение года и постепенно увеличивающиеся по периферии.При объективном осмотре на передней брюшной стенке определялись бляшки овальной формы со склерозированным центром, окруженным лиловым (сиреневым) венчиком; некоторые очаги сливались между собой с образованием более крупного конгломерата.Системные симптомы отсутствовали, показатели общеклинических и биохимических лабораторных анализов оставались в пределах нормы.