78-летняя женщина обратилась с жалобами на быстро распространяющуюся красновато-оранжевую сыпь на правой половине лица, развившуюся за ночь. Пораженный участок кожи был отечным, пальпаторно возвышался над окружающими тканями, имел четко очерченные границы и зоны формирования буллезных элементов. В лабораторных анализах определялся выраженный лейкоцитоз и значительное повышение уровня C-реактивного белка; кроме того, пациентка сообщила об эпизоде фебрильной лихорадки с потрясающим ознобом.
Клиническая картина
Клинический случай: Overnight onset of facial rash
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
Характер сыпи и анамнез заболевания классически соответствуют диагнозу рожи (рожистого воспаления).
Рожа представляет собой поверхностную форму целлюлита (бактериального дермо-гиподермита) — потенциально тяжелой бактериальной инфекции кожи. При роже патологический процесс локализуется в верхних отделах дермы и распространяется по поверхностным лимфатическим капиллярам кожи.
Клинический ответ и тактика
Практически все случаи рожи вызываются бета-гемолитическими стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes).
В редких случаях возбудителями могут быть Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA), Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica и Haemophilus influenzae.
Клинический ответ и тактика
Пероральные или парентеральные формы пенициллинов являются препаратами первого выбора в ряду антибиотиков. При непереносимости пенициллинов могут применяться эритромицин, рокситромицин или пристинамицин. Ванкомицин показан при подозрении или подтверждении рожи лица, вызванной MRSA. Курс антибактериальной терапии обычно составляет 10–14 дней.
Рожистое воспаление рецидивирует почти у трети пациентов, чему способствует фоновый лимфостаз (лимфедема) или повреждение путей лимфооттока как осложнение перенесенной инфекции.
✓
Клиническое резюме и заключение
Рожа лица — острая бактериальная инфекция, требующая неотложной дифференциальной диагностики с контактным дерматитом, опоясывающим лишаем и флегмоной орбиты. Характерные черты — яркая демаркация краев («географическая карта»), выраженный отек, системный интоксикационный синдром (озноб, гипертермия) и симптомы острого воспаления в крови. Своевременное назначение системных бета-лактамов позволяет быстро купировать процесс и минимизировать риск стойких нарушений лимфообращения и вторичного слоноподобия.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.