Что такое биопсия вульвы?

Биопсия вульвы представляет собой забор фрагмента ткани из кожи или слизистых оболочек наружных половых органов женщины для последующего микроскопического (гистологического) исследования.

Когда проводится биопсия вульвы?

Проведение биопсии вульвы показано в следующих клинических ситуациях:

  • Подозрение на злокачественное новообразование;
  • Подозрение на аутоиммунный буллезный дерматоз;
  • Наличие очагов поражения с атипичным сосудистым рисунком, гетерогенной пигментацией или измененной текстурой;
  • Отсутствие клинического ответа на проводимую стандартную терапию;
  • Необходимость верификации диагноза при подозрении на манифестацию системного процесса или тяжелого локального заболевания (например, болезни Бехчета, болезни Крона с поражением аногенитальной зоны);
  • Удаление патологического элемента по функциональным или эстетическим показаниям.

К типичным заболеваниям вульвы, требующим верификации путем биопсии, относятся:

Каковы противопоказания к биопсии вульвы?

Абсолютных противопоказаний к процедуре не существует.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • Активный инфекционный процесс в зоне предполагаемого вмешательства (хотя идентификация возбудителя может выступать и поводом для биопсии);
  • Тяжелые коагулопатии или склонность к кровотечениям;
  • Недавние (< 3 недель) попытки химической деструкции очага;
  • Аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе.

Подготовка и планирование процедуры

Выбор зоны биопсии

  • Следует избегать забора ткани из области клитора, уретры и ануса/прямой кишки, за исключением случаев крайней клинической необходимости.
  • При воспалительных или неопластических процессах, изъязвлениях и пигментных образованиях образец должен обязательно захватывать край очага с прилежащей интактной тканью.
  • При обширных или гетерогенных очагах может потребоваться взятие нескольких биоптатов (мультифокальная биопсия).

Глубина забора ткани

  • Толщина дермы вульвы варьирует: она наименьшая в области преддверия влагалища и наибольшая на коже с волосяным покровом (в норме не превышает 4 мм).
  • Патологические процессы в волосистой части могут распространяться вдоль волосяных фолликулов, поэтому требуется более глубокий забор ткани, предпочтительно с захватом подкожно-жировой клетчатки.
  • В зонах, лишенных волосяного покрова, глубины в 1–2 мм обычно достаточно.
  • Очаги с подозрением на малигнизацию требуют глубокой биопсии для адекватной оценки глубины инвазии опухоли.

Снижение болезненности у пациентки

Кожа и слизистая оболочка вульвы чрезвычайно чувствительны, поэтому даже инъекция тонкой иглой может вызывать выраженную боль.

Для минимизации общего дискомфорта:

  • Назначьте пероральные анальгетики (парацетамол, ибупрофен) минимум за 30 минут до процедуры;
  • Используйте аппликационную анестезию при поверхностных дерматозах, требующих минимальной глубины забора, или перед инфильтрацией анестетика;
  • Эмульсия лидокаина и прилокаина (крем ЭМЛА — эвтектическая смесь местных анестетиков) обеспечивает анестезию дермы и слизистой оболочки при уколе иглой в течение 15–30 минут после нанесения.

Для уменьшения жжения при инфильтрационном введении анестетика:

  • Подогрейте раствор анестетика до температуры тела;
  • Буферизируйте раствор 8,4% гидрокарбонатом натрия (в соотношении 1 мл гидрокарбоната натрия на 10 мл раствора анестетика);
  • Вводите раствор медленно с помощью иглы малого диаметра (например, 27G или 30G);
  • Обработайте операционное поле антисептиком (раствором повидон-йода или водным раствором хлоргексидина);
  • Приподнимите очаг поражения путем субэпидермального введения 1% раствора лидокаина (+/- эпинефрин/адреналин для снижения кровоточивости и пролонгации обезболивания);
  • Учитывайте направление линий натяжения кожи (линий Лангера) при разметке зоны иссечения.

Методика выполнения биопсии вульвы

Наиболее часто применяются тангенциальная (бритвенная/shave) биопсия, панч-биопсия, инцизионная или эксцизионная биопсия.

Тангенциальная биопсия (shave-биопсия или срез)

  • Применяется для экзофитных или образований на ножке (например, мягких фибром/акрохордонов, небольших остроконечных кондилом, дермальных меланоцитарных невусов).
  • Выполняется лезвием скальпеля №15 либо изогнутыми ножницами, если требуется чуть большая глубина.
  • При использовании скальпеля элемент приподнимают и срезают одним плавным движением.
  • При использовании изогнутых ножниц элемент приподнимают и иссекают, направляя концы ножниц вверх.

Панч-биопсия

  • Метод выбора при поверхностных воспалительных дерматозах, буллезных поражениях, иссечении небольших пигментных очагов, а также при необходимости точной оценки глубины поражения.
  • Используется цилиндрический трубчатый дерматологический скальпель — панч (например, панч Кейса диаметром 3–5 мм), позволяющий получить полнослойный образец кожи.
  • Натянув кожу перпендикулярно линиям натяжения недоминантной рукой, лезвие панча прикладывают к коже и вращательными движениями с легким давлением погружают на необходимую глубину.
  • Полученный столбик ткани аккуратно подтягивают пинцетом и отсекают у основания от подкожной клетчатки изогнутыми ножницами.
  • После ослабления натяжения кожи круглый дефект принимает форму эллипса, что существенно облегчает сопоставление краев.
  • После гемостаза рана ушивается одним или двумя узловыми швами.
  • Примечание: при подозрении на аутоиммунный буллезный дерматоз необходимо взять второй образец (или разделить крупный биоптат пополам) и направить его в лабораторию для проведения прямой реакции иммунофлуоресценции (РИФ).

Инцизионная биопсия

  • Показана для забора материала из крупного очага поражения без формирования обширного дефекта тканей.
  • Включает иссечение эллипсовидного фрагмента ткани с помощью скальпеля и ушивание раны после достижения гемостаза.

Эксцизионная биопсия

  • Применяется для тотального удаления опухолевого образования, например атипичного пигментного очага.
  • Подразумевает полное удаление патологического очага в пределах здоровых тканей скальпелем с последующим послойным ушиванием раны после гемостаза.
  • Предварительная разметка эллипса обеспечивает симметричность краев раны и их идеальное сопоставление при наложении швов.

Оформление направления на гистологическое исследование

Каждый образец ткани необходимо поместить в отдельный контейнер и четко промаркировать с указанием Ф.И.О. пациентки, даты и точной анатомической локализации забора материала. К контейнеру прикладывается заполненный бланк направления. Следует помнить: в то время как большинство образцов транспортируется в 10% забуференном формалине в качестве фиксатора, для прямой иммунофлуоресценции и срочного интраоперационного исследования замороженных срезов требуются нативные (нефиксированные) образцы в специальной транспортной среде (раствор Мишеля) или на влажной марле.

Гемостаз

Остановка кровотечения осуществляется различными методами в зависимости от объема и типа биопсии:

  • Прямое прижатие марлевым тампоном (часто достаточно при небольших панч- или shave-биопсиях);
  • Химический гемостаз аппликацией палочек с нитратом серебра, раствора солей алюминия или раствора Монселя (субсульфата железа);
  • Электрокоагуляция;
  • Хирургический гемостаз с наложением швов.

Для ушивания применяют монофиламентные нейлоновые нити (требующие снятия через 5–7 дней) или рассасывающийся плетеный шовный материал.

В большинстве случаев на раны вульвы повязки не накладываются из-за трудностей их фиксации; для защиты белья и абсорбции раневого отделяемого пациентке рекомендуют использовать гигиеническую ежедневную прокладку.

Уход за раной в послеоперационном периоде

  • Обеспечьте адекватное обезболивание (парацетамол, ибупрофен, холодные компрессы через сухую салфетку).
  • При появлении кровотечения показано прямое прижатие области биопсии салфеткой в течение 10–15 минут.
  • После каждого мочеиспускания рекомендуется ополаскивать область вульвы теплой водой из спринцовки или флакона с последующим бережным промоканием насухо.
  • Следует избегать приема ванн, посещения саун, джакузи и бассейнов до полного заживления раны.
  • Необходимо воздержаться от половых контактов и езды на велосипеде до полного исчезновения болезненности (обычно 3–5 дней).
  • Рекомендуется носить свободное хлопчатобумажное белье и избегать тесной одежды для предотвращения трения.
  • Эпителизация обычно занимает от 5 до 7 дней, но может длиться дольше при глубоких раневых дефектах.
  • При усилении боли, нарастании отека, распространении гиперемии, появлении отделяемого с неприятным запахом или лихорадки следует немедленно обратиться к врачу.

Преимущества биопсии вульвы

  • Обеспечивает точную морфологическую верификацию диагноза в случаях, когда клиническая картина и анамнез не позволяют установить окончательный диагноз;
  • Помогает выработать верную тактику ведения рефрактерных к лечению дерматозов;
  • Позволяет одномоментно радикально удалить патологический очаг при эксцизионном заборе.

Возможные осложнения и недостатки

  • Болевой синдром в послеоперационном периоде;
  • Инфекционно-воспалительные осложнения раны;
  • Кровотечение, образование гематомы или экхимозов (особенно у пациенток с нарушениями гемостаза или принимающих антикоагулянты и антиагреганты);
  • Формирование рубца или очага депигментации;
  • Гиперпигментация/окрашивание солями железа при использовании раствора Монселя (обычно носит преходящий характер);
  • Недостаточный объем биоптата, требующий повторного вмешательства;
  • Аллергический контактный дерматит на местные антисептики, местные анестетики, шовный материал или пластыри;
  • Персистенция или рецидив патологического процесса на вульве.