Что такое вестибулодиния?

Вестибулодиния, ранее известная как вульварный вестибулит, представляет собой описательный термин, используемый для обозначения рецидивирующей боли в области преддверия влагалища. По определению, точная органическая причина данного состояния не установлена, а пораженные ткани визуально выглядят неизмененными. Вестибулодиния, подобно «зуду» или «головной боли», классифицируется как симптомокомплекс, а не отдельное самостоятельное нозологическое заболевание.

Вестибулодиния является частой причиной поверхностной (интроитальной) диспареунии — боли при попытке проникновения во время полового акта. Заболевание может сопровождаться вагинизмом — непроизвольным спазмом мышц тазового дна, препятствующим половому акту, который сам по себе также способен провоцировать выраженный болевой синдром.

В соответствии с терминологической классификацией Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD), принятой в 2003 году и обновленной в 2015 году, вестибулодиния также обозначается как локализованная спровоцированная вульводиния.

Каковы симптомы?

К клиническим проявлениям вестибулодинии относятся:

  • Боль, возникающая при механическом контакте с областью преддверия: во время полового акта, введения гигиенического тампона или при физической активности (например, при езде на велосипеде);
  • Боль, которая носит интермиттирующий характер и не беспокоит постоянно;
  • Четкая локализация болевых ощущений исключительно в зоне преддверия и нижнего отдела влагалища;
  • У ряда пациенток — болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Болевой синдром может сохраняться в течение нескольких часов после воздействия и приводить к полной невозможности пенетративного полового контакта.

Каковы причины вестибулодинии?

Этиология вестибулодинии остается не до конца изученной. Предполагается, что в основе патогенеза лежит гиперчувствительность и пролиферация свободных нервных окончаний в пораженной слизистой оболочке. Провоцирующими или отягощающими факторами предшествующего локального воспаления могут выступать:

  • Хроническая грибковая инфекция (вульвовагинальный кандидоз / молочница), вызывающая длительное раздражение и болезненность вульвы;
  • Травматические повреждения, включая сексуальное насилие, родовой травматизм, хирургические вмешательства или лазерную деструкцию;
  • Дерматозы аногенитальной зоны, в особенности ирритантный контактный дерматит, индуцированный моющими средствами, растворами для спринцевания или ежедневными прокладками;
  • Психоэмоциональные факторы и хронический дистресс.

Болезненные точки в слизистой преддверия соответствуют триггерным зонам, функционально связанным с гиперсенсибилизированными мышечными веретенами лобково-копчиковой мышцы и мускулатуры тазового дна. Эти мышцы характеризуются повышенным тонусом покоя — они находятся в состоянии спазма даже вне физической нагрузки, что может приводить к выраженному сужению входа во влагалище.

Иногда в преддверии влагалища выявляются мелкие эритематозные пятна вокруг устьев малых вестибулярных желез. В настоящее время доказано, что они не имеют прямой связи с патогенезом вульводинии и нередко встречаются у абсолютно бессимптомных здоровых женщин.

Кто входит в группу риска?

Вестибулодиния преимущественно поражает сексуально активных женщин в возрасте от 20 до 40 лет, однако может манифестировать как в более молодом, так и в пожилом возрасте. Патология чаще регистрируется у представительниц европеоидной и монголоидной рас и значительно реже — у женщин негроидной расы. С вестибулодинией ассоциирован ряд коморбидных состояний:

  • Фибромиалгия;
  • Синдром болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит);
  • Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
  • Миофасциальные и скелетно-мышечные болевые синдромы;
  • Тревожные расстройства и аффективные нарушения.

Как диагностируется вестибулодиния?

Диагноз вестибулодинии выставляется методом исключения, когда пациентка предъявляет жалобы на боль при входе во влагалище, при этом слизистая оболочка визуально интактна, а стандартная этиотропная терапия предполагаемых инфекций оказывается неэффективной. Вагинизм верифицируется при обнаружении патологического гипертонуса мышц тазового дна во время вагинального исследования («ватный тест» / cotton-swab test).

Тщательный осмотр кожных покровов и гинекологический осмотр, микробиологические мазки на бактериальную и грибковую флору, а также биопсия кожи могут проводиться для дифференциальной диагностики, но обычно не выявляют специфических отклонений. В гистологических исследованиях нередко описывается локальная гиперплазия интраэпителиальных нервных волокон.

Принципиально важно проводить объективный осмотр в период активных клинических проявлений, поскольку признаки сопутствующего дерматоза могут быть минимальными (например, рецидивирующие трещины задней спайки влагалища).

Лечение вестибулодинии

Пациентки с вестибулодинией часто страдают от хронической боли на протяжении месяцев или даже лет. Терапевтический процесс может быть длительным и требует терпения и комплаентности со стороны пациентки и междисциплинарной команды специалистов для преодоления физических и психологических последствий болезни.

У части пациенток наблюдается спонтанная ремиссия, хотя для этого могут потребоваться месяцы или годы. Методы с доказанной эффективностью при локализованной вестибулодинии включают:

  • Охлаждающие гелевые компрессы или местные анестетики (крем, гель или мазь с лидокаином), которые обеспечивают кратковременную аналгезию для купирования дискомфорта перед половым актом или сном;
  • Нанесение крема с 2% амитриптилином на пораженную зону (off-label): по данным исследований, через 3 месяца терапии улучшение симптомов отметили 56% из 150 женщин [1];
  • Упражнения для мышц тазового дна, терапия методом биологической обратной связи (БОС), электростимуляция и техники миорелаксации под руководством профильного физиотерапевта;
  • Внутриочаговое введение кортикостероидов в триггерные зоны преддверия (с возможным повтором через 4 недели), приносящее облегчение части пациенток;
  • Блокады полового (срамного), бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов, выполняемые специалистами по лечению хронической боли;
  • Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, доксепин, дезипрамин) в малых дозах на ночь, оказывающие мембраностабилизирующее действие на периферические нервные проводники. Прием начинают с 5–10 мг за 2 часа до сна с постепенной титрацией до 75–100 мг в сутки в зависимости от переносимости. Клинический ответ может развиваться в течение нескольких недель;
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН — венлафаксин, дулоксетин). Возможные побочные явления включают тошноту, сухость во рту, сонливость, запоры и сексуальную дисфункцию;
  • Антиконвульсанты при неэффективности антидепрессантов: габапентин (от 300 до 1800 мг/сут) или прегабалин (от 25 до 300 мг/сут), реже — топирамат и ламотриджин;
  • Введение ботулинического токсина типа А в триггерные мышечные зоны, особенно при сопутствующем вагинизме (эффективность вариабельна);
  • Хирургическое иссечение пораженной слизистой (вестибулэктомия) применяется крайне редко, в рефрактерных случаях, так как несет риск усугубления болевого синдрома.

Психологическая поддержка и санитарное просвещение — ключевые компоненты курации. Важную роль играют психотерапия пар, сексотерапия и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Пациентке и ее партнеру необходимо понимать нейробиологическую природу заболевания и минимизировать стрессогенное влияние синдрома на межличностные отношения.

  • Рекомендуется обеспечить функциональный покой вульвы на несколько недель, исключив любые болезненные прикосновения;
  • Необходима адекватная эмоциональная и физическая подготовка к интимной близости; продолжительная прелюдия обеспечивает достаточную естественную любрикацию и расслабление мышц влагалища;
  • Обязательно использование гипоаллергенных лубрикантов перед половым актом или введением тампонов;
  • При обострении боли показаны теплые расслабляющие ванны; следует исключить мыло и влажные салфетки (содержащие консерванты и отдушки, способные вызвать аллергический контактный дерматит);
  • Рекомендуется практиковать альтернативные формы сексуальной активности без пенетрации.

Литература

  1. Pagano R, Wong S. Use of amitriptyline cream in the management of entry dyspareunia due to provoked vestibulodynia. J Low Genit Tract Dis. 2012 Oct;16(4):394–7. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182449bd6. PubMed PMID: 22622338.

На DermNet

Другие ресурсы

Книги о кожных заболеваниях