Введение

Физическое насилие (неслучайная травма, умышленное причинение вреда здоровью) представляет собой сложный диагноз для клинициста как в эмоциональном, так и в профессиональном плане. Повреждения кожи могут служить важнейшим диагностическим маркером физического насилия. Кожные признаки неслучайных травм нередко сопровождаются другими тяжелыми соматическими повреждениями (например, переломами, черепно-мозговыми травмами, травмами внутренних органов), а также сочетаются с эмоциональным насилием и пренебрежением базовыми нуждами.

Чаще всего в клинической практике обсуждается синдром жестокого обращения с детьми, однако насилию могут подвергаться и взрослые (особенно пожилые люди и лица с ограниченными возможностями).

Заподозрить факт насилия позволяет совокупность объективных симптомов и признаков, особенностей анамнеза, поведенческих паттернов и психосоциальной обстановки в семье пациента.

Что такое неслучайная травма?

Неслучайная травма (non-accidental injury), или физическое насилие, — это любое телесное повреждение, умышленно причиненное уязвимому лицу, которое считается недопустимым в данном обществе и в данный исторический период. К таким действиям относятся удары кулаками, избиение ногами, прижигания, укусы или удушение.

Какие еще категории жестокого обращения существуют?

Широкий термин «жестокое обращение» (abuse) включает любые действия в отношении ребенка или уязвимого взрослого, признанные социально и юридически неприемлемыми. Выделяют четыре основные категории:

  1. Физическое насилие (или неслучайная травма): умышленное причинение телесных повреждений либо принуждение пострадавшего к потенциально опасному поведению.
  2. Сексуальное насилие: вовлечение в сексуальные действия или демонстрация материалов сексуального характера, совершенные насильственно или вопреки возрастной способности дать осознанное согласие.
  3. Эмоциональное (психологическое) насилие: унижающее, холодное или деструктивное поведение, приводящее к нарушениям нормального психического и социального развития.
  4. Пренебрежение нуждами (неглект): непредоставление опекуном или родителем жизненно необходимых условий — питания, одежды, жилья, медицинской помощи и безопасности.

Каковы признаки и симптомы неслучайных травм?

Наиболее частыми поражениями кожи при умышленных повреждениях являются кровоподтеки (экхимозы) и ссадины; за ними следуют рваные раны, линейные царапины, отеки мягких тканей, полосовидные следы от ремней, гематомы, термические ожоги и укусы. Кроме того, заподозрить неслучайный характер травмы заставляют настораживающие анамнестические маркеры:

  • Необоснованная задержка при обращении за медицинской помощью.
  • Неправдоподобный механизм травмы, противоречивость показаний со временем либо несоответствие описанных событий психомоторному развитию ребенка.
  • Полное отсутствие эмоционального участия или беспокойства со стороны сопровождающего лица.
  • Необычное поведение ребенка (замкнутость, заторможенность, избегание зрительного контакта). Данный признак следует оценивать с учетом этнических и культурных традиций семьи.
  • Прямое сообщение ребенка о том, что травма была нанесена умышленно.

Кровоподтеки (экхимозы)

О физическом насилии чаще всего свидетельствуют множественные кровоподтеки, находящиеся на различных стадиях разрешения (имеющие разную цветовую окраску). Подозрение должна вызывать их анатомическая локализация. Если при случайных бытовых падениях синяки образуются над костными выступами (лоб, колени, голени, локти), то при насильственных действиях они обычно локализуются на мягких тканях бедер, живота, ягодиц, щек, шеи и в аногенитальной зоне.

Кровоподтеки могут повторять форму травмирующего предмета (быть штампованными). К типичным примерам относятся следы пальцев или ладони, отпечаток пряжки ремня, линейные кровоподтеки от ударов прутом или палкой, а также характерные петлеобразные следы от сложенного вдвое шнура или кабеля.

Кровоподтекам могут сопутствовать другие признаки тяжелой физической травмы: поднадкостничные гематомы, тракционная алопеция (очаговое вырывание волос) и переломы костей.

Термические ожоги

Ожоги — крайне тяжелый вид насилия над детьми. На ожоги сигаретами указывают единичные или множественные четко очерченные круглые язвы и эрозии одинакового диаметра. Нередко рядом обнаруживаются опаленные пушковые волосы.

Контактные ожоги («клеймение») возникают при прижатии к коже раскаленных металлических предметов (ложек, вилок, утюгов, плоек) и в точности повторяют их контуры.

Погружные ожоги конечностей и ягодиц возникают при насильственном опускании ребенка в горячую воду. Они имеют резкую демаркационную линию по типу «носков» или «перчаток» и равномерную глубину поражения. При погружении в ванну на ягодицах может формироваться симптом «пончика» (donut-type sparing) — интактная центральная зона кожи, которая была плотно прижата к более холодному дну емкости во время ошпаривания окружающих тканей.

Укусы

Укусы человека оставляют индивидуальный след зубного ряда, поэтому их крайне важно фотографировать с миллиметровой шкалой. Если дистанция между отпечатками клыков превышает 3 см, укус нанесен челюстью взрослого человека. Человеческий укус чаще вызывает размозжение и ушиб мягких тканей, чем глубокий прокол. Укусы животных отличаются более узкими колотыми ранами и иным межзубным расстоянием.

Следы связывания

Повреждения от связывания формируются при фиксации веревками, шнурами или скотчем области запястий и лодыжек. В остром периоде определяются циркулярный отек мягких тканей, гиперемия, гипертермия и поверхностные ссадины. Старые зажившие следы проявляются стойкими кольцевидными полосами поствоспалительной дисхромии (гипер- или гипопигментации).

Признаки пренебрежения нуждами (неглекта)

Пренебрежение уходом проявляется выраженной неухоженностью, неопрятностью, признаками недостаточности питания (гипотрофии), а также запущенными дерматозами, включая пеленочный дерматит или паразитарные инвазии (чесотка, педикулез). У детей, не получивших базовую вакцинацию, могут манифестировать предотвратимые инфекции, такие как корь.

Какие заболевания могут симулировать неслучайную травму?

Врач должен не только вовремя распознавать маркеры умышленного вреда, но и проводить дифференциальную диагностику с дерматологической и соматической патологией, имитирующей травмы.

Появление экхимозов или пурпуры может быть обусловлено коагулопатиями, геморрагическим васкулитом, панникулитом, наследственными коллагенопатиями (например, синдромом Элерса — Данлоса), озноблением (перниозом) или аногенитальным склероатрофическим лихеном. К непреднамеренным механизмам травматизации относятся падения во время игр и спорта, натяжение волос при расчесывании, фиксация ремнями безопасности, а также петехии на лице и шее после сильного приступа кашля или рвоты (маневр Вальсальвы).

Врожденный дермальный меланоцитоз («монгольские пятна») нередко ошибочно принимается за обширные синяки персоналом детских учреждений.

Фитофотодерматит — фототоксическая реакция на контакт с фурокумаринами растений — может напоминать следы пальцев и насилия из-за причудливой конфигурации гиперпигментации.

Буллезные дерматозы (например, врожденный буллезный эпидермолиз) могут имитировать ожоговые пузыри и рубцы.

Методы традиционной и народной медицины могут оставлять следы, сходные с насилием: растирание кожи монетами (койнинг, као-гио), вакуумная баночная терапия (каппинг), прижигание полынными сигарами (мокса-терапия) и терапевтические прижигания маква в арабских странах.

Тактика ведения при подозрении на неслучайную травму

Осмотр пострадавшего ребенка должен проводиться в безопасной, психологически комфортной обстановке. Необходимо максимально подробно протоколировать анамнестические сведения и все объективные данные. Обязательна фотофиксация повреждений с использованием калибровочной миллиметровой линейки. Проводится тотальный осмотр всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Медицинские работники законодательно обязаны информировать правоохранительные органы и службы опеки о любых подозрениях на жестокое обращение, физическое или сексуальное насилие. Руководствуйтесь локальными протоколами и законодательством РФ.

Необходимо оказать квалифицированную первичную хирургическую помощь и провести лечение ожогов или инфекций. Для исключения гематологических нарушений показано выполнение развернутого клинического анализа крови и коагулограммы.