Пациент обратился с жалобами на округлые высыпания, распространяющиеся по коже кистей рук с переходом на запястья. Ознакомьтесь с представленной клинической картиной и ответьте на контрольные диагностические вопросы.
Клиническая картина
Клинический случай: Circular lesions spreading up the hands
Клинический случай: Circular lesions spreading up the hands
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
На коже ладоней пациента с переходом на область лучезапястных суставов (акральное распределение) определяются концентрические кольцевидные элементы с градиентом красноватого оттенка. Некоторые элементы имеют классический «мишеневидный» вид (симптом мишени / «бычьего глаза») с западением или более темной зоной в центре.
Клинический ответ и тактика
Это многоформная эритема (МЭ). Данное заболевание представляет собой иммуноопосредованную реакцию гиперчувствительности, которая может поражать кожу и слизистые оболочки.
Клинический ответ и тактика
Другими типичными локализациями очагов многоформной эритемы являются проксимальные отделы верхних конечностей (плечи) и лицо. Необходимо провести полный осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек для выявления возможных дополнительных патологических элементов, в частности классических мишеневидных очагов.
Уточните анамнез в отношении предшествующих эпизодов простого герпеса (лабиального герпеса), так как инфекция HSV является наиболее частым триггером многоформной эритемы. При осмотре могут обнаруживаться признаки разрешающихся герпетических высыпаний. Реактивация вируса простого герпеса часто провоцируется инсоляцией.
Хотя вирус простого герпеса 1-го типа (HSV-1) служит ведущей причиной рецидивирующей МЭ, многие лекарственные препараты также могут индуцировать развитие патологии, в том числе:
- Антибиотики (например, эритромицин, пенициллины, тетрациклины и сульфаниламиды);
- НПВП (например, ибупрофен или ацетилсалициловая кислота);
- Противотуберкулезные средства (например, пиразинамид);
- Тиазидные диуретики.
Крайне важно собрать подробный соматический анамнез для исключения других хронических состояний, включая системные аутоиммунные заболевания.
Клинический ответ и тактика
- Крапивница: элементы кратковременны (существуют менее 24 часов на одном месте) и представлены уртикарными волдырями, а не истинными трехзонными мишеневидными очагами.
- Вирусная экзантема: сыпь носит более диффузный, симметричный характер и, как правило, сопровождается катаральными явлениями или общеинфекционным синдромом.
- Синдром Стивенса — Джонсона / токсический эпидермальный некролиз: жизнеугрожающие состояния, протекающие с выраженной интоксикацией, распространенной отслойкой эпидермиса (симптом Никольского) и глубоким эрозивно-язвенным поражением слизистых оболочек; требуют экстренной госпитализации в ОРИТ.
- Фиксированная токсикодермия: очаги рецидивируют строго на одних и тех же анатомических участках при повторном приеме причинного лекарственного препарата.
- Буллезный пемфигоид: характеризуется формированием напряженных субэпидермальных пузырей на неизмененной коже или эритематозном фоне, чаще у пожилых пациентов.
Клинический ответ и тактика
В большинстве случаев многоформная эритема разрешается самостоятельно в течение 2–4 недель. При легком течении применяют симптоматическую терапию, включая эмоленты и топические глюкокортикостероиды.
При тяжелом течении (включая выраженное поражение слизистых оболочек) показана госпитализация для регулярного ухода за раневыми поверхностями и, по показаниям, короткого курса системных глюкокортикостероидов. При тяжелом поражении слизистой полости рта может потребоваться парентеральная гидратация или нутритивная поддержка.
В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции назначают системные антибактериальные препараты.
Пациентам с рецидивирующей формой многоформной эритемы, ассоциированной с вирусом простого герпеса, рекомендована длительная супрессивная противовирусная терапия (ацикловир, валацикловир) непрерывным курсом не менее 6 месяцев.
✓
Клиническое резюме и заключение
Многоформная эритема — острое самокупирующееся иммуноопосредованное воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, развитие которого наиболее часто индуцируется инфекцией вирусом простого герпеса (HSV-1 и HSV-2), реже — бактериальными возбудителями (включая Mycoplasma pneumoniae) или медикаментами. Патогномоничным клиническим маркером служат типичные мишеневидные высыпания с тремя концентрическими зонами: центральной зоной некроза или пузыря, промежуточной отечной бледной зоной и периферическим эритематозным венчиком. Основная задача клинициста — дифференцировать малую и большую формы многоформной эритемы от потенциально летального синдрома Стивенса — Джонсона, а также назначить своевременную супрессивную противовирусную терапию при подтвержденной герпес-ассоциированной рецидивирующей форме заболевания.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.