Что означает понятие «трансгендерность»?

Трансгендерные люди определяют свою гендерную идентичность иначе, чем пол, приписанный им при рождении.

  • Пол, приписанный при рождении — указание мужского или женского пола (или интерсекс-вариации) в свидетельстве о рождении на основании анатомических особенностей, строения репродуктивных органов или кариотипа [1,2].
  • Гендерная идентичность — глубокое внутреннее самоощущение себя мужчиной, женщиной или представителем иного гендера (включая отсутствие гендера). Она может быть незаметна для окружающих при внешнем наблюдении.
  • Гендерное выражение (экспрессия) — внешние маркеры, такие как используемое имя и местоимения, стрижка, одежда, манера поведения, голос или особенности тела, транслирующие гендер окружающим.
  • Цисгендерность — термин, описывающий людей, чья гендерная идентичность совпадает с полом, приписанным при рождении.
  • Трансгендерность — термин, описывающий людей, чья гендерная идентичность отличается от пола, зафиксированного при рождении.
    • Трансгендерные женщины — пациентки, которым при рождении был приписан мужской пол, но которые идентифицируют себя женщинами; как правило, они используют местоимения «она/ее» и имеют феминное гендерное выражение.
    • Трансгендерные мужчины — пациенты, которым при рождении был приписан женский пол, но которые идентифицируют себя мужчинами; как правило, они используют местоимения «он/его» и имеют маскулинное гендерное выражение.
  • Некоторые люди не идентифицируют себя в рамках бинарной системы (мужчина/женщина) и могут определять себя как небинарные, гендерквир или гендерно-неконформные персоны. Они могут предпочитать нейтральные местоимения («они/их») или другие варианты.

Как медицинские специалисты могут создать инклюзивную среду для пациентов с любой гендерной идентичностью?

Трансгендерные пациенты нередко сталкиваются с дискриминацией в медицинских учреждениях, трудностями при получении необходимой помощи и стигматизацией со стороны персонала, не знакомого со спецификой курации таких больных. Обучение медперсонала и формирование поддерживающей, доброжелательной атмосферы повышают готовность пациентов открыто предоставлять анамнестические сведения, критически важные для оказания качественной помощи.

  • Регулярно уточняйте предпочитаемое имя, местоимения, гендерную идентичность и зарегистрированный при рождении пол с помощью опросников первичного приема [2–4].
  • Обращайтесь к пациенту по предпочитаемому имени, даже если оно отличается от паспортных данных. Фиксируйте его в электронной медицинской карте, чтобы весь персонал клиники использовал корректное обращение.
  • Используйте корректные местоимения при общении и заполнении документации, особенно при обсуждении клинического случая в отсутствие пациента.
  • Обеспечьте доступ к гендерно-нейтральным санитарным узлам, предпочтительно индивидуального пользования.
  • Используйте нейтральные формулировки при общении и сборе анамнеза, касающегося партнерских отношений.

Медицинский персонал формирует общую культуру клиники, и корректное отношение к трансгендерным пациентам создает доверительную обстановку с первого визита.

  • Обучение медицинского персонала должно проводиться на регулярной основе с использованием специализированных руководств и методических материалов [5,6]. Наибольшую эффективность демонстрируют клинические разборы и тренинги под руководством ведущих врачей клиники.
  • Сбор анамнеза по деликатным вопросам должен проводиться строго конфиденциально, следует избегать вопросов из простого любопытства. Пациентам должно предлагаться присутствие сопровождающего (шаперона) при выполнении интимных осмотров и дерматологических манипуляций.

Каковы дерматологические эффекты гендерно-аффирмативной гормональной терапии?

Андрогены у трансгендерных мужчин

Большинство эффектов экзогенного тестостерона манифестируют в течение первого месяца и достигают максимума через два года после инициации гормональной терапии [7]. Типичные дерматологические проявления действия тестостерона включают [8]:

  • Усиление продукции кожного сала (себопродукции)
  • Активацию роста волос на лице и теле (терминальный гипертрихоз)
  • Снижение плотности волосяного покрова в андрогензависимых зонах волосистой части головы
  • Перераспределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

К частым патологическим изменениям кожи относятся [8]:

Стандартные подходы к терапии:

  • Акне: При легком течении дерматоза достаточен подбор наружной терапии (топические ретиноиды, бензоила пероксид и/или топические антибактериальные препараты) [8]. При среднетяжелых и тяжелых формах, требующих назначения системного изотретиноина, обязательно детальное обсуждение репродуктивного потенциала и тератогенных рисков. Прием тестостерона не является методом контрацепции: описаны случаи наступления беременности у пациентов с сохраненными яичниками и маткой на фоне аменореи или олигоменореи [10,11].
  • Андрогенетическая алопеция: Терапией первой линии выступает топический миноксидил. Пероральный прием финастерида в дозе 1 мг в сутки возможен у пациентов, достигших желаемого уровня маскулинизации под действием тестостерона. В небольшой серии наблюдений (10 трансгендерных мужчин), принимавших финастерид внутрь, клинически значимого снижения уровня циркулирующего тестостерона и регресса маскулинизации отмечено не было [12].

Эстрогены у трансгендерных женщин

Первые эффекты эстрогенотерапии развиваются в течение первых месяцев и достигают клинического пика через несколько лет непрерывного приема [7]. Характерные изменения кожи под действием эстрогенов:

  • Снижение секреции кожного сала
  • Замедление роста и истончение стержней волос на теле и лице
  • Увеличение толщины эпидермиса
  • Стимуляция функциональной активности меланоцитов
  • Изменение характера потоотделения и апокринового запаха.

Дерматологический профиль трансгендерных женщин характеризуется:

  • Редукцией терминального волосяного покрова, однако гирсутизм в области лица нередко персистирует даже на фоне оптимально подобранных доз гормонов [13]
  • Снижением выраженности акне и замедлением прогрессирования андрогенетической алопеции [14].

Наиболее частые жалобы у данной группы пациентов [8]:

Каковы процедурные и хирургические методы гендерной аффирмации?

Физическая трансформация является важным этапом гармонизации тела и гендерной идентичности. Некоторым пациентам достаточно эффекта гормональной терапии, тогда как другие обращаются к дерматокосметологам и пластическим хирургам для анатомической коррекции лица и тела. Трансгендерные женщины чаще отдают приоритет гармонизации черт лица, тогда как трансгендерные мужчины фокусируются на коррекции контуров грудной клетки [15]. Важно понимать, что план вмешательств индивидуален: нельзя априори предполагать необходимость полного объема хирургического или процедурного перехода у каждого конкретного человека.

Аффирмация лица

Анатомические различия маскулинного и феминного фенотипов лица:

  • Маскулинное лицо отличается широким лбом с выраженным надбровным рельефом, уплощенными горизонтальными бровями и глубоко посаженными глазами. Нос более крупный и широкий, скуловая область уплощена, губы тоньше. Нижняя челюсть имеет массивный квадратный контур, подбородок широкий и выступающий [16].
  • Феминное лицо характеризуется округлым гладким лбом, изогнутыми дугообразными бровями и открытым взглядом. Нос изящный, слегка приподнятый к кончику, щеки и скулы наполненные, губы пухлые. Контур нижней челюсти имеет V-образную (сердцевидную) форму с узким и заостренным подбородком.

Методы маскулинизации и феминизации лица:

  • Хирургическая пластика лица — единственный радикальный и стойкий метод модификации костно-хрящевого и мягкотканного остова [17].
  • Ботулинотерапия позволяет влиять на мимические морщины лба, высоту стояния и изгиб бровей, открытость взгляда, а также расслаблять жевательные мышцы для коррекции ширины овала лица.
  • Контурная пластика филлерами (волюмизация) дает возможность моделировать форму и объем надбровных дуг, носа, скуловой зоны, губ, углов челюсти и подбородка.

Проблема применения несертифицированных наполнителей в анамнезе

  • Среди трансгендерных людей распространенность применения нелегальных инъекционных наполнителей крайне высока: по оценкам, до 50% в США и до 68% в Таиланде [18–20].
  • Пациентам нередко вводят немедицинский (технический) силикон, минеральные масла и другие опасные субстанции (вплоть до строительных герметиков).
  • Такие инъекции приводят к тяжелым осложнениям: олеогранулемам, инородным гранулемам, ангионевротическому отеку, тромбоэмболии и окклюзии лимфо- и гемоваскулярного русла, септическим процессам и летальному исходу [21].

Аффирмация груди (торакопластика)

Многие трансгендерные мужчины прибегают к биндингу (утягиванию грудной клетки эластичными бандажами, корсетами или тейпами) для создания плоского контура. Часть пациентов решает проблему радикально путем маскулинизирующей мастэктомии. Трансгендерным женщинам может выполняться аугментационная маммопластика с установкой эндопротезов.

Дерматологические осложнения биндинга (утягивания груди):

Коррекция послеоперационных рубцов:

  • Лазерные технологии (сосудистые лазеры, фракционный фототермолиз) и IPL-терапия эффективны для купирования послеоперационной эритемы и выравнивания микрорельефа рубцовой ткани.
  • При гипертрофических и келоидных рубцах стандартом остается локальная терапия: внутриочаговое введение глюкокортикостероидов (ГКС) пролонгированного действия, силиконовые покрытия и компрессия.

Генитальная аффирмация

Хирургическая коррекция наружных половых органов является ключевым этапом анатомического перехода [24]. У трансгендерных мужчин она может сочетаться с пангистерэктомией (удалением матки с придатками).

Основные виды реконструктивных вмешательств:

  • Вагинопластика: формирование неовлагалища с использованием тканей полового члена и мошонки (инверсионная методика) или, реже, аутотрансплантата сегмента кишечника.
  • Фаллопластика: формирование неофаллоса с помощью васкуляризированных лоскутов (чаще лучевого лоскута предплечья, переднебокового лоскута бедра или торакодорзального лоскута).
  • Метоидиопластика: мобилизация гипертрофированного под действием тестостерона клитора для создания малого неофаллоса с возможностью спонтанной эрекции.

Предоперационная дерматологическая подготовка

Перед проведением вагинопластики и фаллопластики обязательным этапом является курс лазерной эпиляции в донорских зонах [25]. Неполная деструкция волосяных фолликулов ведет к росту волос в просвете неовлагалища или уретры неофаллоса, что провоцирует образование конкрементов (уролитиаз), хроническую инфекцию мочевыводящих путей и свищи.

Дерматозы в области неогениталий:

Другие процедурные вмешательства у трансгендерных пациентов

Лазерная эпиляция лица и тела

  • Лазерная эпиляция лица — самая востребованная косметологическая процедура среди трансгендерных женщин [15].
  • Эстрогенотерапия замедляет рост стержневых волос, но редко приводит к их полной самопроизвольной редукции [30].

Трансплантация волос

  • Женская краевая линия роста волос более округлая и расположена ниже по сравнению с мужской [31].
  • Трансплантация графтов может быть единственным методом коррекции линии роста волос у трансгендерных женщин с развившейся до перехода андрогенетической алопецией.
  • Трансгендерные мужчины нередко прибегают к пересадке волос для коррекции формы бороды, бровей или височных зон.

Контурирование тела

  • Липосакция и липофилинг помогают перераспределить жировые ловушки, подчеркивая феминные или маскулинные контуры.
  • Аппаратные методики (радиочастотный лифтинг, сфокусированный ультразвук, криолиполиз) применяются для точечной коррекции плотности и рельефа мягких тканей.

Литература

  1. Gay and Lesbian Alliance Against Defamation. GLAAD Media Reference Guide. 2020.
  2. Yeung H, Luk KM, Chen SC, Ginsberg BA, Katz KA. Dermatologic care for lesbian, gay, bisexual, and transgender persons: terminology, demographics, health disparities, and approaches to care. J Am Acad Dermatol. 2019;80(3):581–9. doi:10.1016/j.jaad.2018.02.042.
  3. Klein DA, Paradise SL, Goodwin ET. Caring for transgender and gender-diverse persons: what clinicians should know. Am Fam Physician. 2018;98(11):645–53.
  4. Mansh MD, Nguyen A, Katz KA. Improving dermatologic care for sexual and gender minority patients through routine sexual orientation and gender identity data collection. JAMA Dermatol. 2019;155(2):145–6. doi:10.1001/jamadermatol.2018.3909.
  5. UCSF Center of Excellence for Transgender Health. Acknowledging gender and sex: supporting health care providers in serving transgender patients and clients.
  6. National LGBT Health Education Center. Affirmative care for transgender and gender non-conforming people: best practices for front-line health care staff.
  7. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869–903. doi:10.1210/jc.2017-01658.
  8. Yeung H, Kahn B, Ly BC, Tangpricha V. Dermatologic conditions in transgender populations. Endocrinol Metab Clin North Am. 2019;48(2):429–40. doi:10.1016/j.ecl.2019.01.005.
  9. Yeung H, Ragmanauskaite L, Zhang Q, et al. Prevalence of moderate to severe acne in transgender adults: a cross-sectional survey. J Am Acad Dermatol. 2020;S0190-9622(20)30297-8. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.053.
  10. Light AD, Obedin-Maliver J, Sevelius JM, Kerns JL. Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstet Gynecol. 2014;124(6):1120–7. doi:10.1097/AOG.0000000000000540.
  11. Yeung H, Chen SC, Katz KA, Stoff BK. Prescribing isotretinoin in the United States for transgender individuals: ethical considerations. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):648–51. doi:10.1016/j.jaad.2016.03.042.
  12. Moreno-Arrones OM, Becerra A, Vano-Galvan S. Therapeutic experience with oral finasteride for androgenetic alopecia in female-to-male transgender patients. Clin Exp Dermatol. 2017;42(7):743–8. doi:10.1111/ced.13184.
  13. Mundluru SN, Larson AR. Medical dermatologic conditions in transgender women. Int J Womens Dermatol. 2018;4(4):212–15. doi:10.1016/j.ijwd.2018.08.008.
  14. Stevenson MO, Wixon N, Safer JD. Scalp hair regrowth in hormone-treated transgender woman. Transgend Health. 2016;1(1):202–4. doi:10.1089/trgh.2016.0022.
  15. Ginsberg BA, Calderon M, Seminara NM, Day D. A potential role for the dermatologist in the physical transformation of transgender people: a survey of attitudes and practices within the transgender community. J Am Acad Dermatol. 2016;74(2):303–8. doi:10.1016/j.jaad.2015.10.013.
  16. Deschamps-Braly JC. Facial gender confirmation surgery: facial feminization surgery and facial masculinization surgery. Clin Plast Surg. 2018;45(3):323–31. doi:10.1016/j.cps.2018.03.005.
  17. Ascha M, Swanson MA, Massie JP, et al. Nonsurgical management of facial masculinization and feminization. Aesthet Surg J. 2019;39(5):NP123–37. doi:10.1093/asj/sjy253.
  18. Xavier JM, Bobbin M, Singer B, Budd E. A needs assessment of transgendered people of color living in Washington, DC. Int J Transgenderism. 2005;8(2-3):31–47.
  19. Nemoto T, Operario D, Keatley J. Health and social services for male-to-female transgender persons of color in San Francisco. Int J Transgenderism. 2005;8(2-3):5–19.
  20. Guadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, et al. HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in Thailand. AIDS Behav. 2011;15(3):650–8. doi:10.1007/s10461-010-9850-5.
  21. Styperek A, Bayers S, Beer M, Beer K. Nonmedical-grade injections of permanent fillers: medical and medicolegal considerations. J Clin Aesthet Dermatol. 2013;6(4):22–9.
  22. Jarrett BA, Corbet AL, Gardner IH, Weinand JD, Peitzmeier SM. Chest binding and care seeking among transmasculine adults: a cross-sectional study. Transgend Health. 2018;3(1):170–8. doi:10.1089/trgh.2018.0017.
  23. Peitzmeier S, Gardner I, Weinand J, Corbet A, Acevedo K. Health impact of chest binding among transgender adults: a community-engaged, cross-sectional study. Cult Health Sex. 2017;19(1):64–75. doi:10.1080/13691058.2016.1191675.
  24. Selvaggi G, Bellringer J. Gender reassignment surgery: an overview. Nat Rev Urol. 2011;8(5):274–82. doi:10.1038/nrurol.2011.46.
  25. Zhang WR, Garrett GL, Arron ST, Garcia MM. Laser hair removal for genital gender affirming surgery. Transl Androl Urol. 2016;5(3):381–7. doi:10.21037/tau.2016.03.27.
  26. Liguori G, Trombetta C, Bucci S, et al. Condylomata acuminata of the neovagina in a HIV-seropositive male-to-female transsexual. Urol Int. 2004;73(1):87–8. doi:10.1159/000078811.
  27. Bollo J, Balla A, Rodriguez Luppi C, Martinez C, Quaresima S, Targarona EM. HPV-related squamous cell carcinoma in a neovagina after male-to-female gender confirmation surgery. Int J STD AIDS. 2018;29(3):306–8. doi:10.1177/0956462417728856.
  28. McMurray SL, Overholser E, Patel T. A transgender woman with anogenital lichen sclerosus. JAMA Dermatol. 2017;153(12):1334–5. doi:10.1001/jamadermatol.2017.3071.
  29. Schlarbaum JP, Kimyon RS, Liou YL, Becker O'Neill L, Warshaw EM. Genital dermatitis in a transgender patient returning from Thailand: a diagnostic challenge. Travel Med Infect Dis. 2019;27:134–5. doi:10.1016/j.tmaid.2019.01.007.
  30. Giltay EJ, Gooren LJ. Effects of sex steroid deprivation/administration on hair growth and skin sebum production in transsexual males and females. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(8):2913–21. doi:10.1210/jcem.85.8.6710.
  31. Bared A, Epstein JS. Hair transplantation techniques for the transgender patient. Facial Plast Surg Clin North Am. 2019;27(2):227–32. doi:10.1016/j.fsc.2018.12.005.