Что такое галогенодерма?

Галогенодерма — это редкая кожная реакция (токсикодермия), связанная с накоплением высокой концентрации галогенов в организме. Галогены представляют собой группу химических элементов с близкими свойствами. Клинически значимыми галогенами являются бром и йод; в составе фармацевтических препаратов они обычно присутствуют в виде солей — бромидов и йодидов. В зависимости от конкретного этиологического агента кожное поражение называют бромодермой или йододермой.

У кого развивается галогенодерма?

Бром и бромиды

Ранее бромиды широко использовались перорально в качестве седативных, противоэпилептических, противоопухолевых (химиотерапевтических), спазмолитических средств (купирование кишечных колик) и отхаркивающих препаратов.

Бромиды по-прежнему могут входить в состав некоторых медикаментов:

  • Карбромал (седативное средство короткого действия);
  • Пипоброман (алкилирующий цитостатик для лечения миелопролиферативных заболеваний, например, некоторых видов лейкоза);
  • Калия бромид (противосудорожное средство при эпилепсии);
  • Ипратропия бромид (бронходилататор);
  • Декстрометорфана гидробромид (противокашлевое средство в комбинированных микстурах);
  • Скополамина бутилбромид (спазмолитик для лечения колик у младенцев).

Описаны случаи бромодермы у детей, находящихся на грудном вскармливании, чьи матери принимали бромсодержащие препараты.

Признаки интоксикации бромом могут возникать у 1–10% пациентов, подвергающихся его воздействию.

Безалкогольные газированные напитки со вкусом цитрусовых могут содержать бромированное растительное масло в качестве эмульгатора. Чрезмерное употребление напитков типа колы и цитрусовых лимонадов приводило к развитию задокументированных случаев бромодермы.

К другим источникам брома относятся пестицид метилбромид, бромсодержащие дезинфицирующие средства для спа-бассейнов, антипирены (огнезащитные составы), растворы для химической завивки волос и бромид серебра, применяемый в фотопленках и фотобумаге.

Йод и йодиды

Йод применяется местно, перорально и инъекционно.

Йод повсеместно используется в составе местных антисептиков. Описаны редкие случаи развития йододермы после длительного применения йодсодержащих антисептических средств на обширных участках поврежденной кожи, например, при термических ожогах и после хирургических вмешательств при заживлении ран вторичным натяжением.

Пероральные препараты йода назначаются при ряде заболеваний щитовидной железы, а калия йодид — при таких дерматозах, как узловатая эритема и споротрихоз. Йод также входит в состав некоторых отхаркивающих смесей, поливитаминных комплексов и тонизирующих средств. Сообщалось о редких случаях йододермы, индуцированной амиодароном (антиаритмическим препаратом), развивавшейся через 18–24 месяца терапии. Избыточное поступление йода возможно с пищей (морские водоросли, морепродукты, йодированная соль); описаны спорадические случаи йододермы на фоне их длительного злоупотребления.

Йодсодержащие вещества применяются в качестве рентгеноконтрастных средств при компьютерной томографии (КТ), холецистографии и урографии путем внутривенного или перорального введения. Однако большая часть введенного таким образом контраста в норме элиминируется почками в течение 24 часов.

Пороговая доза йода, способная спровоцировать йододерму, строго индивидуальна.

Ключевым фактором развития реакции служит кумуляция галогена в тканях, что обычно наблюдается при:

  • длительном применении или превышении терапевтических доз;
  • острой или хронической почечной недостаточности, поскольку галогены выводятся преимущественно почками.

Предполагается возможная ассоциация между возникновением галогенодермы и сопутствующим узелковым полиартериитом или миелопролиферативными заболеваниями (включая множественную миелому).

Предполагаемые механизмы патогенеза

В основе развития галогенодермы рассматривается несколько патогенетических концепций:

  1. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (аллергический генез). Йод связывается с белками сыворотки крови, формируя гаптен-белковый комплекс, к которому индуцируется иммунный ответ. Тест бласттрансформации лимфоцитов с йодированным сывороточным альбумином человека в ряде случаев дает положительный результат.
  2. Выведение галогенов с потом и кожным салом приводит к прямому токсическому раздражению и экссудативно-воспалительной реакции в эпидермисе и дерме.
  3. Галогены могут изменять вирулентность резидентной микробиоты кожи, переводя условно-патогенные микроорганизмы в патогенное состояние.

Клиническая картина

Обычно для развития галогенодермы требуются месяцы непрерывной экспозиции галогена. Однако описаны острые формы, возникающие в течение нескольких суток, особенно после внутривенного введения йодсодержащих контрастных препаратов пациентам со скрытой или выраженной почечной недостаточностью.

Очаги поражения чаще всего локализуются на коже лица и верхней половины туловища, однако в процесс могут вовлекаться конечности и слизистые оболочки (ротовая полость, конъюнктива).

Выделяют несколько клинико-морфологических вариантов галогенодермы:

  • Акнеиформные высыпания: эритематозные папулы и пустулы, напоминающие вульгарные угри (медикаментозное акне);
  • Вегетирующие (фунгоидные) узлы: плотные возвышающиеся узловые элементы с неровной папилломатозной поверхностью;
  • Экссудативные бляшки: отечные бляшки с эрозированной, мокнущей поверхностью;
  • Вегетирующие или язвенно-некротические очаги: глубокие язвы с гнойным отделяемым, корками и пустулами по периферии;
  • Буллезные элементы: напряженные или вялые везикулы и пузыри с серозным, гнойным или геморрагическим содержимым;
  • Туберозная бромодерма: встречается преимущественно у грудных детей, дебютирует в виде мелких воспалительных папул или пустул, которые быстро сливаются в массивные сочные вегетирующие бляшки, чаще всего на лице, волосистой части головы и голенях;
  • Галогеновый панникулит: болезненные гиподермальные эритематозные узлы диаметром от 1–2 см до 10 см. В очагах нередко формируются абсцессы, вскрывающиеся с образованием язв и последующим рубцеванием. Протекает как системный процесс, сопровождаясь лихорадкой, диареей, а при продолжении экспозиции — абдоминальным болевым синдромом и миалгиями.

У одного пациента могут одновременно сосуществовать различные морфологические элементы. Язвы и бляшки бывают как солитарными, так и множественными.

Отек крупных слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных), возникающий после инъекции йодсодержащего контраста, выделяют в отдельный синдром — «йодный паротит» (iodine mumps).

В тяжелых случаях наблюдаются системные проявления интоксикации. Бромизм сопровождается мышечной слабостью, психомоторными нарушениями, изменением личности, атаксией и судорожным синдромом. Токсическое действие йода проявляется артериальной гипотензией, брадикардией, острой почечной недостаточностью, лейкоцитокластическим васкулитом, индуцированным тиреотоксикозом и поражением печени.

Диагностика

Диагноз галогенодермы выставляется на основании комплекса данных:

  • тщательно собранного фармакологического и пищевого анамнеза (контакт с бромом/йодом);
  • характерной клинической картины заболевания;
  • патоморфологического исследования биоптата кожи. Выявляется выраженная псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса (особенно при бромодерме), массивный инфильтрат в дерме, состоящий из нейтрофильных лейкоцитов с примесью эозинофилов и лимфоцитов, формирующих интраэпидермальные микроабсцессы. Возможно наличие лейкоцитокластического васкулита;
  • биохимического анализа крови на содержание галогенов (определение уровня бромидов или йодидов в сыворотке/моче).

Специфических изолированных критериев не существует; диагноз всегда является клинико-морфологическим и верифицируется регрессом сыпи после отмены триггера.

Лечение галогенодермы

Полное прекращение поступления галогена обычно приводит к спонтанному разрешению процесса в течение 4–6 недель. Бром имеет длительный период полувыведения (около 12 суток), поэтому для нормализации его концентрации в сыворотке требуется время. Клиническое улучшение протекает параллельно со снижением плазменной концентрации галогена.

При язвенных и эрозивных дефектах показана местная терапия: санация антисептиками (не содержащими йод), гидроколлоидные или атравматические повязки.

В тяжелых случаях показана активная детоксикационная терапия: инфузии изотонического раствора натрия хлорида в сочетании с петлевыми диуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) для форсирования почечного клиренса галогенов (ионы хлора конкурируют с бромидами за канальцевую реабсорбцию). Для купирования выраженного воспаления назначаются топические или системные глюкокортикостероиды, либо пероральный циклоспорин.

После эпителизации очагов может сохраняться резидуальная поствоспалительная гиперпигментация или атрофические/гипертрофические рубцы. В исключительных случаях генерализованная галогенодерма у соматически отягощенных пациентов может закончиться летальным исходом.

Литература

  • Aydingöz IE, Göktay F, Serdar ZA, Yaşar S, Aslan C. Iododerma following sitz bath with povidone-iodine. Australas. J. Dermatol. 2007; 48: 102–104. Medline.
  • Bel, S, Bartralot R, García D, Aparicio G, Castells A. Vegetant bromoderma in an infant. Pediatr. Dermatol. 2001; 18: 336-338. Medline.
  • Diener W, Sorni M, Ruile S, Rude P, Kruse R, Becker E, Bork K, Berg PA. Panniculitis due to potassium bromide. Brain and Development 1998; 20: 83 – 87. Medline.
  • Maffeis L, Musolino MC, Cambiaghi S. Single-plaque vegetating bromoderma. J. Am. Acad. Dermatol. 2008; 58: 682-684. Medline.
  • Massé M, Falanga V, Zhou LH. Use of topical povidone-iodine resulting in an iododerma-like eruption. J. Dermatol. 2008; 35: 744–747. Medline.
  • Miranda-Romero A, Sánchez-Sambucety P, Esquivias Gómez JI MartínezFernández M, Bajo del Pozo C, Aragoneses Fraile H, Garcia-Muñoz M. Vegetating iododerma with fatal outcome. Dermatology 1999;198:295–297. Medline.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

Книги по дерматологии