Введение

Единственный способ, позволяющий врачу подтвердить или опровергнуть диагноз меланомы при наличии подозрительного невуса (родинки) или пигментного пятна, — это хирургическое иссечение образования с последующим патогистологическим исследованием образца под микроскопом.

При подозрении на меланому врач выполняет диагностическую эксцизию (разновидность биопсии кожи). Процедура обычно заключается в тотальном иссечении опухоли с отступом в 2–3 мм визуально неизмененной окружающей кожи, что обеспечивает полное удаление атипичных клеток. Если врач сомневается в диагнозе, подозревает меланому с выраженной инвазией в толщу дермы или опухоль расположена в анатомически сложной зоне, пациента направляют к онкодерматологу или хирургу-онкологу для проведения специализированного иссечения.

Удаленный образец ткани отправляется в патологоанатомическую лабораторию, где его микроскопически исследует врач-патологоанатом (патоморфолог — специалист по диагностике заболеваний на основании строения тканей). Патоморфолог, как правило, оперативно дает заключение о наличии меланомы либо иной злокачественной опухоли кожи. В ряде случаев для уточнения диагноза требуются дополнительные методы (например, иммуногистохимическое исследование). При необходимости материал может быть направлен на экспертный пересмотр (второе мнение) другим патоморфологам.

Обычно результаты биопсии готовы в течение 5–10 рабочих дней после иссечения опухоли. При подтверждении меланомы может потребоваться повторный визит к хирургу для проведения широкого иссечения (реэксцизии) рубца с целью гарантированного обеспечения радикальных, «чистых» краев резекции здоровых тканей вокруг первичного очага.

Хирургическое иссечение кожи при меланоме

Подготовка манипуляционного столика к операции

Введение местного анестетика

Наложение асептической повязки на рану

Контейнер для гистологического материала

Посмотреть снимки микрографической хирургии по Моосу (Mohs)

Гистологическое заключение должно содержать макроскопическое (видимое невооруженным глазом) и микроскопическое описание новообразования. В протоколе отражаются следующие ключевые параметры:

  • Гистологический тип меланомы;
  • Толщина опухоли по Бреслоу (Breslow) — глубина инвазии меланомы в миллиметрах; большая толщина коррелирует с более высоким риском метастазирования и худшим прогнозом;
  • Уровень инвазии по Кларку (Clark) — глубина распространения опухоли по анатомическим слоям кожи; проникновение в глубокие слои увеличивает вероятность прогрессирования;
  • Края резекции (хирургические границы) — расстояние от края опухоли до границы среза здоровой ткани;
  • Митотический индекс — показатель пролиферативной активности (скорости деления) клеток меланомы;
  • Опухоль-инфильтрирующие лимфоциты (TILs) — их наличие или выраженность отражает силу иммунного ответа организма на атипичные меланоциты;
  • Изъязвление эпидермиса над опухолью — наличие распада ткани, часто указывающее на быстрый агрессивный рост;
  • Сателлиты — наличие микроскопических опухолевых узелков на расстоянии более 0,05 мм от основного очага;
  • Лимфоваскулярная и периневральная инвазия — факт прорастания опухолевых клеток в кровеносные, лимфатические сосуды или нервные стволы;
  • Связь с предсуществовавшим предшественником (например, возникновение на фоне врожденного или диспластического невуса).

При подтверждении диагноза меланомы данные патогистологического заключения являются основой для определения клинического прогноза заболевания, оценки риска рецидива и вероятности возникновения новых первичных очагов.

Как определить, распространилась ли меланома на другие ткани?

Врач проводит тщательный клинический осмотр, в том числе пальпацию регионарных лимфатических узлов для оценки их консистенции, подвижности и размеров.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов

При обнаружении увеличенных лимфоузлов назначается УЗИ для оценки их эхоструктуры. Для верификации диагноза может быть выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗ-контролем.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Если лимфатические узлы не увеличены клинически, при определенных показаниях (глубина по Бреслоу > 0,8 мм или при наличии изъязвления) проводится биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла (БСЛУ).

Лимфатическая жидкость циркулирует по капиллярам кожи и оттекает в регионарные лимфатические бассейны. Основные скопления лимфоузлов располагаются в подмышечных, шейных и паховых областях, а также во внутренних полостях организма.

Сторожевой лимфоузел — это первый узел на пути лимфооттока от зоны первичной опухоли, который первым принимает на себя циркулирующие опухолевые клетки при инвазивной меланоме.

Процедура БСЛУ заключается в прицельном удалении одного или нескольких сторожевых узлов с последующим серийным гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Чтобы идентифицировать сторожевой узел, хирург вводит синий краситель и/или радиоизотопный коллоидный трейсер в область первичной опухоли или послеоперационного рубца. Биопсия сторожевого узла не показана при тонких неинвазивных меланомах (меланома in situ) и микроинвазивных формах с благоприятными признаками.

Диагностика меланомы и оценка лимфоузлов

Увеличенные лимфоузлы

Поиск сторожевого лимфоузла

Краситель в сторожевом лимфоузле

Остаточный краситель на коже после БСЛУ

 

Поиск сторожевого лимфатического узла

Окрашивание лимфоузла красителем при биопсии

Стойкая татуировка красителем после БСЛУ

Что происходит, если в лимфоузлах обнаружены клетки меланомы?

Если результаты цитологического исследования после ТАБ или гистологии сторожевого узла подтверждают наличие метастазов меланомы, рассматривается вопрос о радикальной регионарной лимфаденэктомии (полном удалении лимфоузлов соответствующей анатомической группы) или назначении системной адъювантной терапии. Если метастазы не обнаружены, риск диссеминации процесса считается низким (хотя в редких случаях гематогенное распространение все же возможно).

При метастатическом поражении лимфоузел обычно пальпируется как плотное или каменистой твердости безболезненное образование. Если вы заметили подобное уплотнение между плановыми визитами к онкологу, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Инструментальные методы стадирования меланомы

Большинству пациентов с тонкими меланомами низкого риска после радикального удаления не требуются дополнительные визуализирующие обследования. Однако при промежуточном и высоком риске, а также при подозрении на метастазирование назначается позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография с КТ)

ПЭТ-КТ — высокоинформативный метод радионуклидной и лучевой диагностики, позволяющий оценить состояние глубоких лимфатических коллекторов и визуализировать метастатическое поражение внутренних органов. В зависимости от оборудования КТ и ПЭТ могут проводиться последовательно либо одновременно на едином гибридном аппарате.

Компьютерная томография (КТ)

КТ сканирует анатомические структуры послойно, создавая серию поперечных срезов тела. Перед исследованием часто вводится внутривенный контрастный препарат, улучшающий дифференцировку нормальных тканей и патологических образований. КТ демонстрирует высокую чувствительность при оценке состояния мягких тканей, легких, печени и брюшной полости.

В отдельных клинических ситуациях КТ используется для навигации при проведении пункционной биопсии глубоко расположенных метастатических очагов. Врач-рентгенолог под КТ-контролем вводит биопсийную иглу точно в опухолевый очаг для забора материала на патоморфологическое исследование.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

При проведении ПЭТ пациенту внутривенно вводят радиофармпрепарат (чаще всего фтордезоксиглюкозу, 18F-ФДГ), активно поглощаемый клетками с высоким уровнем метаболизма, в частности злокачественными опухолями. Примерно через час сканер фиксирует зоны гиперфиксации радиофармпрепарата («горячие очаги») во всем теле.

Гибридные аппараты ПЭТ-КТ объединяют метаболические данные ПЭТ и высокую анатомическую детализацию КТ, точно локализуя очаги вторичного поражения.

Методы визуализации при меланоме

КТ: метастаз в головной мозг

ПЭТ-КТ: метастаз в печень

ПЭТ-КТ: гиперметаболический очаг в паху

КТ головного мозга: метастаз меланомы

Совмещенное изображение ПЭТ-КТ: метастаз в печень

ПЭТ-КТ: метастатическое поражение лимфоузлов паховой области

К дополнительным методам обследования относятся:

  • Лабораторные анализы крови (включая уровень лактатдегидрогеназы — ЛДГ);
  • Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия костей скелета);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением.

Назад: Обратитесь к врачу. Далее: Патоморфологический диагноз.

Дополнительные материалы на DermNet