Что такое постгерпетическая невралгия?

Постгерпетическая невралгия представляет собой хронический болевой синдром в области кожи, ранее пораженной опоясывающим герпесом (опоясывающим лишаем, herpes zoster).

Опоясывающий герпес — это локализованная болезненная везикулезная сыпь, возникающая в результате реактивации вируса ветряной оспы (Varicella Zoster Virus) спустя определенное время после первичной генерализованной инфекции — ветряной оспы.

Как диагностируется постгерпетическая невралгия?

Поскольку постгерпетическая невралгия определяется как боль, развивающаяся после реактивации вируса опоясывающего лишая и обусловленная ею, клинические или лабораторные подтверждения перенесенной герпетической инфекции имеют решающее значение для верификации диагноза.

Как правило, распознавание опоясывающего герпеса не представляет трудностей при появлении болезненных везикулезных высыпаний, имеющих строго дерматомное распределение (то есть по ходу чувствительного кожного нерва).

Однако не у всех пациентов с постгерпетической невралгией в анамнезе имеются явные указания на экзантему или острые проявления инфекции (например, при zoster sine herpete — опоясывающем герпесе без высыпаний). В таких случаях подтвердить факт перенесенной инфекции позволяет нарастание титра специфических антител при серологическом исследовании парных сывороток крови.

Термин «постгерпетическая невралгия» часто используется для обозначения любой боли, персистирующей после полного разрешения везикул и корок. Ряд экспертов рекомендует устанавливать данный диагноз только в тех случаях, когда болевой синдром продолжается более 28–30 или более 120 дней (обычно более 3 месяцев после стихания острых проявлений). Для обозначения боли на более ранних этапах инфекционного процесса применяются термины «острая» и «подострая» герпетическая невралгия.

Каковы клинические проявления постгерпетической невралгии?

К клиническим особенностям постгерпетической невралгии относятся:

  • Дерматомное распределение: локализация боли ограничена 1–3 сопредельными дерматомами и, как правило, носит строго односторонний характер. Диссеминированное или двустороннее поражение встречается крайне редко.
  • Боль носит типичный нейропатический характер — чаще постоянная жгучая, ноющая или глубокая, нередко сопровождается приступами острой пронизывающей или стреляющей (ланцинирующей) боли.
  • Течение болевого синдрома может быть постоянным или интермиттирующим (пароксизмальным).
  • В пределах пораженного дерматома часто наблюдаются другие сенсорные расстройства:
    • Нейропатический зуд;
    • Анестезия или гипестезия (онемение, снижение тактильной чувствительности);
    • Гиперестезия (повышенная чувствительность к прикосновениям);
    • Аллодиния (возникновение выраженной боли при воздействии неболевых стимулов, например, легкого касания кожи одеждой или дуновения ветра);
    • Термические дизестезии (извращенная реакция на тепло и холод).
  • Двигательные и вегетативные нарушения (наблюдаются редко):
    • Вегетативная дисфункция (например, локальный гипергидроз или ангидроз);
    • Поражение органов (например, стойкое снижение зрения или слепота при вовлечении глазной ветви тройничного нерва — herpes zoster ophthalmicus).

Длительно персистирующий хронический болевой синдром приводит к стойкой инсомнии, формированию тревожных и депрессивных расстройств, значительно снижая качество жизни пациента.

Каковы факторы риска развития постгерпетической невралгии?

К основным факторам риска манифестации постгерпетической невралгии относятся:

  • Пожилой и старческий возраст:
    • Постгерпетическая невралгия крайне редко развивается у лиц моложе 40 лет;
    • Примерно у 50% пациентов с опоясывающим герпесом в возрасте 70 лет и старше формируется постгерпетическая невралгия.
  • Иммуносупрессивные состояния:
  • Тяжелое течение острой фазы инфекции:
    • Интенсивный продромальный болевой синдром до появления первых кожных высыпаний;
    • Выраженная боль в острой фазе инфекции;
    • Обильные буллезные высыпания с тенденцией к изъязвлению, геморрагическому пропитыванию и некротизации.

К дополнительным факторам риска также относятся:

  • Женский пол;
  • Наличие выраженных сенсорных нарушений в дебюте болезни;
  • Поражение первой (глазной) ветви тройничного нерва.

Каковы причины развития постгерпетической невралгии?

Острая боль при опоясывающем герпесе обусловлена непосредственной репликацией вируса и воспалительным повреждением периферических нервных проводников. Формирование хронической постгерпетической невралгии связано с медленной регенерацией аксонов и вовлечением структур центральной нервной системы (феномен центральной сенситизации).

Патоморфологические исследования подтверждают структурное повреждение нервных волокон при постгерпетической невралгии. Микроскопические изменения включают:

  • Атрофию и деафферентацию задних рогов спинного мозга на уровне пораженных дерматомов;
  • Дегенеративные изменения в чувствительных ганглиях спинномозговых или черепных нервов;
  • Выраженную редукцию плотности внутриэпидермальных чувствительных нервных волокон в пораженной зоне кожи.

Предполагается, что поврежденные периферические нервы передают дефектную афферентную импульсацию в центральные нервные структуры, что приводит к гипервозбудимости нейронов заднего рога спинного мозга и формированию патологической доминанты постоянного восприятия боли. Точные молекулярные каскады продолжают исследоваться.

Вероятно, острая боль, подострая боль и сенсорные феномены, такие как механическая аллодиния, имеют различные патофизиологические механизмы формирования.

Как предотвратить развитие постгерпетической невралгии?

Герпетическая невралгия — тяжелое, инвалидизирующее состояние. Риск его развития можно существенно снизить с помощью своевременной вакцинации групп риска и раннего назначения системных противовирусных препаратов при манифестации опоясывающего герпеса.

Вакцинопрофилактика

  • Вакцины против вируса опоясывающего герпеса достоверно снижают частоту реактивации вируса Varicella Zoster.
  • В случае возникновения заболевания у привитых пациентов острая симптоматика протекает значительно мягче, а риск формирования постгерпетической невралгии снижается в несколько раз.
  • При развитии невралгии у вакцинированных лиц ее интенсивность и продолжительность существенно меньше.
  • Эффективность живых вакцин снижается у пожилых пациентов и лиц с выраженным иммунодефицитом.
  • В клинической практике используются живые аттенуированные вакцины (противопоказаны лицам с тяжелым иммунодефицитом) и современные рекомбинантные субъединичные адъювантные вакцины.

Противовирусная терапия

  • Противовирусные препараты прямого действия (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) достоверно уменьшают выраженность и продолжительность острых проявлений опоясывающего герпеса.
  • Даже на фоне адекватной этиотропной терапии у 20–30% пациентов пожилого возраста формируется постгерпетическая невралгия.
  • Терапия противовирусными средствами наиболее эффективна при старте в первые 72 часа с момента появления сыпи; тем не менее, назначение препаратов оправдано и в более поздние сроки при продолжающемся появлении свежих везикул.
  • Системная противовирусная терапия настоятельно рекомендуется всем пациентам старшей возрастной группы, а также при офтальмогерпесе вне зависимости от времени от начала высыпаний.
  • Учитывая высокий профиль безопасности противовирусных средств, большинство экспертов рекомендует их назначение всем пациентам с установленным диагнозом опоясывающего герпеса.

Трициклические антидепрессанты

  • Амитриптилин является наиболее изученным трициклическим антидепрессантом для купирования боли при остром герпесе и постгерпетической невралгии. Альтернативными препаратами являются нортриптилин и дезипрамин.
  • Раннее превентивное назначение малых доз трициклических антидепрессантов в острой фазе может уменьшить вероятность хронизации болевого синдрома.

Другие методы профилактики

Следующие подходы не продемонстрировали убедительной эффективности в предотвращении развития постгерпетической невралгии:

Каково лечение постгерпетической невралгии?

Для достижения адекватного контроля болевого синдрома при постгерпетической невралгии, как правило, требуется мультимодальный ступенчатый подход.

Местная терапия

  • Трансдермальные терапевтические системы (пластыри) с 5% лидокаином или гели с местными анестетиками;
  • Трансдермальные пластыри с высокой концентрацией капсаицина (8%) или кремы с капсаицином низких концентраций.

Системная фармакотерапия

  • Трициклические антидепрессанты:
    • Амитриптилин;
    • Нортриптилин;
    • Дезипрамин.
  • Антиконвульсанты (лиганды α2-δ субъединицы кальциевых каналов — габапентиноиды):
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): дулоксетин, венлафаксин.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (имеют ограниченную эффективность при нейропатической боли, но могут облегчать сопутствующий соматический компонент):
    • Ибупрофен;
    • Индометацин;
    • Диклофенак.
  • Опиоидные анальгетики (назначаются строго по показаниям при резистентности к другим классам препаратов):
    • Трамадол, тапентадол;
    • Оксикодон;
    • Морфин.

Интервенционные методы лечения

  • Симпатические и эпидуральные блокады;
  • Внутрикожное/подкожное введение ботулинического токсина типа А или микроинъекции суспензии триамцинолона ацетонида;
  • Блокады периферических нервов растворами местных анестетиков;
  • Стимуляция спинного мозга (Spinal Cord Stimulation, SCS);
  • Импульсная радиочастотная абляция (PRF) дорсальных корешковых ганглиев;
  • Крионейролиз периферических сенсорных нервов.

Немедикаментозные методы

  • Когнитивно-поведенческая психотерапия, методы релаксации и методики биологической обратной связи (БОС);
  • Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС/TENS).

Каков прогноз при постгерпетической невралгии?

Длительность течения постгерпетической невралгии варьирует в широких пределах:

  • У большинства пациентов регресс симптоматики происходит в течение 6–12 месяцев.
  • Среди пациентов, не получавших патогенетического лечения, примерно у половины спонтанное купирование боли отмечается к 6 месяцам.
  • У части пациентов упорный болевой синдром может персистировать годами и даже десятилетиями.
  • Интенсивность, торпидность к терапии и общая продолжительность невралгии закономерно возрастают по мере увеличения возраста больного.

Литература

  • Bruxelle J, Pinchinat S. Effectiveness of antiviral treatment on acute phase of herpes zoster and development of post herpetic neuralgia: review of international publications. Med Mal Infect. 2012 Feb;42(2):53–8. doi: 10.1016/j.medmal.2011.11.001. PubMed
  • Serpell M, Gater A, Carroll S, Abetz-Webb L, Mannan A, Johnson R. Burden of post-herpetic neuralgia in a sample of UK residents aged 50 years or older: findings from the Zoster Quality of Life (ZQOL) study. Health Qual Life Outcomes. 2014 Jun 11;12:92. PubMed
  • Derry S, Sven-Rice A, Cole P, Tan T, Moore RA. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD007393. PubMed
  • Levin MJ, et al. Prevention strategies for herpes zoster and post-herpetic neuralgia. J Clin Virol. 2010 May;48 Suppl 1:S14–9. doi: 10.1016/S1386-6532(10)70004-4. PubMed
  • Opstelten W, et al. The impact of varicella zoster virus: chronic pain. J Clin Virol. 2010 May;48 Suppl 1:S8–13. doi: 10.1016/S1386-6532(10)70003-2. PubMed
  • Philip A, et al. Post herpetic neuralgia. J Palliat Med. 2011 Jun;14(6):765–73. doi: 10.1089/jpm.2011.9685. PubMed
  • Watson CP, et al. Post-herpetic neuralgia: 208 cases. Pain. 1988 Dec;35(3):289–97. PubMed
  • Whitley RJ, et al. Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future. J Clin Virol. 2010 May;48 Suppl 1:S20-8. doi: 10.1016/S1386-6532(10)70005-6. PubMed
  • Wolff RF, et al. 5% lidocaine-medicated plaster vs other relevant interventions and placebo for post-herpetic neuralgia (PHN): a systematic review. Acta Neurol Scand. 2011 May;123(5):295–309. doi: 10.1111/j.1600-0404.2010.01433.x. PubMed
  • New Zealand Data sheet. Zostavax. Merck Sharp and Dohme Corp. 2011. Retrieved 5/3/2014. Medsafe
  • Watson CP, et al. The prognosis with post-herpetic neuralgia. Pain 1991 Aug;46(2):195–9. PubMed
  • Dworkin RH, et al. Diagnosis and assessment of pain associated with herpes zoster and post-herpetic neuralgia. J Pain. 2008 Jan;9(1 Suppl 1):S37-44. doi: 10.1016/j.jpain.2007.10.008. PubMed

Материалы DermNet