Что такое матрикс ногтя?
Матрикс ногтя состоит из специализированных клеток (онихобластов), продуцирующих ногтевую пластину. Он расположен на дистальном конце пальца (кисти или стопы) под кожей проксимальнее дистального межфалангового сустава. Видимая часть матрикса выступает у основания некоторых ногтей в виде беловатого полулуния — лунулы.
Что такое биопсия матрикса ногтя?
Биопсия матрикса ногтя — это хирургическая манипуляция, в ходе которой берется образец ткани матрикса ногтя для гистологического исследования.
Показания к биопсии матрикса ногтя
Биопсия матрикса ногтя выполняется для установления или верификации диагноза патологического процесса, поражающего ногтевую пластину. Ниже приведены основные показания к вмешательству:
- Дифференциальная диагностика воспалительных дерматозов, таких как псориаз ногтей и красный плоский лишай;
- Идентификация доброкачественных опухолей: миксоидной псевдокисты пальца, вульгарных бородавок, меланоцитарного невуса (родинки) и онихоматрикомы;
- Установление причины продольной меланонихии (пигментированной полосы на ногтевой пластине), которая может быть вызвана как доброкачественным очагом гиперпигментации, так и меланомой ногтевого аппарата (подногтевой меланомой);
- Верификация плоскоклеточного рака кожи или плоскоклеточного рака in situ (болезни Боуэна);
- Диагностика неясных форм ониходистрофий.
Методика проведения биопсии ногтя
Биопсия матрикса ногтя обычно проводится под местной анестезией. В большинстве случаев выполняется проводниковая блокада пальцевых нервов (анестезия по Оберсту–Лукашевичу), при которой блокируются чувствительные нервные стволы у основания пораженного пальца.
Выбор техники забора материала зависит от клинической картины и опыта хирурга. Вышележащая ногтевая пластина может быть временно отсепарована, удалена полностью для гистологического исследования или возвращена на место после завершения процедуры. Все методики направлены на полноценную визуализацию матрикса в зоне поражения. Принципиально важно получить информативный и адекватный образец ткани для точной гистопатологической диагностики, сведя к минимуму риск необратимого рубцевания ткани матрикса.
Основные методики включают:
- Тонкую поперечную инцизионную биопсию;
- Тангенциальную (shave-) биопсию;
- Панч-биопсию (трепанобиопсию).
Для предотвращения тяжелой послеоперационной ониходистрофии биопсию по возможности стремятся проводить в дистальной части матрикса, поскольку она отвечает за формирование нижней (вентральной) поверхности ногтевой пластины.
Техника «откидной створки» (trap-door)
Одной из наиболее востребованных методик является техника «откидной створки» (или метод «открытого капота»), используемая для биопсии пигментных поражений матрикса ногтя. Она обеспечивает прямую визуализацию матрикса и позволяет провести прецизионный забор патологического очага.
- После проведения проводниковой анестезии раствором лидокаина без адреналина на основание пальца накладывается жгут для обескровливания операционного поля. Время наложения жгута обязательно фиксируется. Проксимальный ногтевой валик рассекается с обеих сторон примерно на половину расстояния до дистального межфалангового сустава (рисунок 1).
- Ногтевая пластина аккуратно отслаивается от ногтевого ложа с помощью элеватора Фрира; диссекцию ведут строго дистальнее лунулы, чтобы не повредить матрикс (рисунок 2).
- Ногтевая пластина откидывается вертикально вверх подобно крышке капота автомобиля (рисунок 3).
- При поверхностной травматизации ногтевого ложа матрикс ногтя обнажается интактным и доступным прямому осмотру. В приведенном клиническом случае визуализируются параллельные линии пигментации. Биопсия может быть выполнена прицельно, с захватом полного продольного фрагмента измененного участка матрикса (рисунок 4).
- Ногтевая пластина удерживается в отведенном положении швом-держалкой, фиксированным к жгуту. Границы биоптата надрезаются скальпелем, после чего производится тангенциальное срезание лоскута толщиной не менее 1 мм. Этого достаточно для дерматопатологического исследования при тонких образованиях. Крайне важно избегать раздавливания образца хирургическим пинцетом (рисунок 5).
- Биоптат помещается в контейнер с забуференным формалином. В направительном бланке подробно описываются характер образования и ход вмешательства. Образец маркируется; рекомендуется прямой контакт с патологоанатомом для согласования корректной ориентации и проводки препарата (рисунок 6).
- На разрезы проксимального валика накладываются швы (рисунок 7).
- Ногтевая пластина укладывается на место и фиксируется швом к ногтевому ложу (рисунок 8).
- Пальцевой жгут снимается; время его снятия фиксируется в медицинской документации.
- Через неделю после снятия швов ногтевая пластина может оставаться нестабильной («отскакивать»), поэтому на этапе заживления рекомендуется ее фиксация пластырными полосками.
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Возможные осложнения биопсии матрикса ногтя
Процедура сопряжена со стандартными рисками хирургических вмешательств на коже, такими как кровотечение, инфекционные осложнения, повреждение нервов и формирование рубцовой ткани.
Рубцевание ткани матрикса встречается часто и может приводить к стойкой продольной ониходистрофии (расщеплению или деформации ногтевой пластины). Одним из частых осложнений является стойкая парестезия (в исследовании зафиксирована в 7% случаев), вызванная интраоперационной травматизацией мелких терминальных нервных ветвей. Тем не менее, при выполнении вмешательства опытным профильным специалистом общая частота осложнений остается невысокой.
Литература
- Collins SC, Cordova K, Jellinek NJ. Alternatives to complete nail plate avulsion. J Am Acad Dermatol. 2008 Oct;59(4):619-26. doi: 10.1016/j.jaad.2008.05.039. Review. PubMed PMID: 18793936.
Материалы на DermNet