Что такое судебная дерматология?

Судебная дерматология включает экспертное исследование кожи, волос и ногтей для определения конкретной причины или механизма возникновения травмы.

  • Она дает ценные данные при проведении судебно-медицинской аутопсии, особенно в случаях насильственной, неясной, подозрительной или скоропостижной смерти.
  • В повседневной клинической практике врач-дерматовенеролог также может сталкиваться с классическими проявлениями физического насилия, пренебрежения уходом или пыток.

Изучение дерматоглифики и гребешкового рельефа кожи (дактилоскопия) имеет важнейшее значение для идентификации личности погибших (или установления подозреваемых лиц).

Каковы естественные посмертные изменения кожи?

Осмотр кожных покровов особенно важен для определения давности наступления смерти (ДНС), которую наиболее точно можно установить в первые 48 часов после ее наступления.

Охлаждение трупа (algor mortis) относится к числу наиболее ранних признаков и регистрируется при измерении температуры тела и кожи. Этот показатель используют для математической оценки давности смерти.

После наступления смерти на коже развиваются естественные процессы, которые необходимо строго отличать от прижизненных травматических повреждений:

  • Трупные пятна, или посмертный гипостаз (livor mortis)
  • Гусиная кожа (cutis anserina)
  • Трупное разложение и аутолиз

Трупное окоченение (rigor mortis) представляет собой ригидность мышц и суставов, формирующуюся через несколько часов после остановки жизнедеятельности и сохраняющуюся от 1 до 4 суток.

Трупные пятна (livor mortis)

Трупные пятна возникают за счет пассивного стекания и скопления несвернувшейся крови в венозных сосудах нижележащих отделов тела под действием гравитации. Поскольку кровь некоторое время сохраняет жидкое состояние, локализация и способность трупных пятен перемещаться служат надежным маркером изменения положения тела после смерти.

Диагностическое значение имеет и окраска трупных пятен. Так, при отравлении угарным газом (монооксидом углерода) пятна приобретают характерный ярко-розовый (алый) цвет, а при формировании метгемоглобинемии они становятся коричневыми или темно-серо-синюшными.

Оптимальным временем для первичной оценки трупных пятен считается интервал около 6 часов после смерти. Следует учитывать, что трупные пятна не образуются в зонах механического сдавления кожи (например, в точках опоры тела или давления элементов плотно прилегающей одежды).

Гусиная кожа (cutis anserina)

Симптом «гусиной кожи» обусловлен посмертным сокращением мышц, поднимающих волос (musculi arrectores pilorum), и представляет собой одно из ранних локальных проявлений трупного окоченения.

Трупное разложение

Разложение тела — это естественный процесс, развивающийся вследствие посмертного аутолиза под действием внутриклеточных ферментов и активации бактериальной микрофлоры. Спустя 24–36 часов после смерти в правой подвздошной области (над слепой кишкой) появляется характерное зеленоватое окрашивание кожи, связанное с ранним гниением кишечного содержимого. Зеленый оттенок обусловлен образованием сульфгемоглобина при взаимодействии гемоглобина с сероводородом бактериального происхождения.

«Гнилостная венозная сеть» (мраморный рисунок) на коже туловища и конечностей — еще одно проявление разложения, вызванное диффузией бактерий и гемолизированной крови по подкожным венам.

Через 60–72 часа после смерти за счет избыточного образования бактериальных газов формируется выраженная трупная эмфизема (вздутие и отек тканей). На 3–5-е сутки развиваются гнилостные пузыри с отслойкой эпидермиса (трупный эпидермолиз) и деструкцией волосяных фолликулов. К 3–4-й неделе происходит свободное отделение волос и ногтевых пластин.

При гистопатологическом исследовании тканей в течение первой недели после смерти в норме визуализируются фокальное дермо-эпидермальное расслоение, колликвационный некроз протоков эккриновых потовых желез и дегенеративные изменения дермы.

Какие типы повреждений изучает судебная дерматология?

Клинико-морфологическая оценка кожных элементов является ключевым этапом в дифференциальной диагностике артифициальных (нанесенных себе самостоятельно), случайных или умышленных ненасильственных/насильственных повреждений.

Внешний вид раны позволяет судить о характеристиках травмирующего предмета, геометрии ранящего орудия и силе механического воздействия. Повреждения кожи делят на три основные категории:

Специфические дерматологические паттерны повреждений включают:

  • Ожоги сигаретами: округлые дефекты с запавшим дном и приподнятыми (валикообразными) краями.
  • Огнестрельные ранения: наличие входного отверстия с пояском осаднения и пояском обтирания, дефектом ткани и отложением копоти/пороховых газов при выстреле с близкого расстояния.
  • Следы укусов: дугообразные или округлые повреждения с очаговыми кровоподтеками и отпечатками отдельных зубов.
  • Признаки асфиксии (удушения): отек и одутловатость лица, выраженный цианоз кожи, петехиальные кровоизлияния в конъюнктиву глаз и кожу лица (пятна Тардье).

Исследование волос и ногтевых пластин позволяет установить факт интоксикации или воздействия экзогенных токсических веществ:

  • Волосы могут исследоваться на предмет воздействия красителей или осветляющих средств.
  • Образцы волос и ногтей направляются на токсикологический и наркологический скрининг (с возможностью ретроспективного анализа хронологии интоксикации).
  • Из-под свободного края ногтей жертвы часто удается выделить профиль ДНК нападавшего, попавший туда в процессе активной самообороны.

С какими признаками насилия может столкнуться врач-дерматолог?

Во время рутинного приема дерматолог может обнаружить повреждения, подозрительные в отношении жестокого обращения или насилия. Любые подобные находки требуют подробного документирования: фиксации точных размеров, формы, локализации и обязательного фотодокументирования. Первостепенное значение имеют морфологические характеристики и топография очагов. Критически важно уметь отличать соматические дерматозы от истинного физического насилия.

Классическим маркером физического насилия над детьми являются петельчатые кровоподтеки («петлевые знаки») — характерные полосовидные повреждения с раздвоенным контуром, образующиеся при ударах сложенными веревками, электропроводами или ремнями.

Сексуальное насилие может сопровождаться специфическими знаками на теле жертвы или агрессора: кровоподтеками типичной локализации (внутренняя поверхность бедер, шея, молочные железы), следами укусов, отпечатками пальцев (в виде округлых кровоподтеков от сдавления), странгуляционными полосами или ссадинами от связывания, а также петехиями в результате странгуляционной или обтурационной асфиксии.

Важно помнить, что отсутствие видимых повреждений не исключает факта насилия. Пострадавшие могут обращаться с неспецифическими жалобами или манифестацией инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Далеко не все травмы генитальной зоны являются следствием насилия. Заболеваниями, имитирующими следы сексуального насилия, являются склероатрофический лихен, аллергический контактный дерматит, фиксированная токсикодермия (сульфаниламидная эритема), аногенитальные бородавки, язвы вульвы Липшютца (невенереческие изъязвления гениталий) и первичные бактериальные/вирусные инфекции. Склонность к образованию распространенных гематом и экхимозов при минимальной травматизации также может свидетельствовать о коагулопатиях (например, гемофилии или болезни Виллебранда).

Список литературы

  • Kalpana Reddy, MD, Eve J. Lowenstein, MD, PhD. Forensics in Dermatology: Part I. J Am Acad Dermatol. May 2011; 64 (5): 801–808. Journal
  • Kalpana Reddy, MD, Eve J. Lowenstein, MD, PhD. Forensics in Dermatology: Part II. J Am Acad Dermatol. May 2011; 64 (5): 811–824. Journal

Связанные темы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Литература по дерматологии