Что такое витилиго?

Витилиго — это распространенное аутоиммунное заболевание кожи, приводящее к частичной утрате кожного пигмента, то есть к формированию депигментированных белых пятен. Подробнее...

Что такое депигментирующая терапия?

Депигментирующая терапия включает в себя медикаментозные и аппаратные методы, направленные на удаление остаточного пигмента кожи путем индукции контактной лейкодермы. Данный метод применяется у пациентов с распространенным, но неполным витилиго на лице и/или других участках тела с целью выравнивания тона кожи и улучшения эстетического вида.

Наиболее часто применяемым депигментирующим средством является монобензиловый эфир гидрохинона (MBEH, монобензон). В случае его непереносимости или неэффективности могут рассматриваться комбинированные протоколы или альтернативные методы лечения.

Кому показана депигментирующая терапия?

Проведение депигментирующей терапии целесообразно рассматривать при резистентном к терапии витилиго, поражающем более 50% площади поверхности тела, либо при локализации очагов на косметически значимых, открытых участках кожного покрова.

Информированное согласие при проведении депигментирующей терапии

До начала терапии пациент должен быть четко осведомлен о следующих аспектах:

  1. Необратимый (перманентный) характер депигментации.
  2. Необходимость пожизненной строгой фотопротекции для поддержания результатов и снижения риска актинического повреждения, включая развитие злокачественных новообразований кожи.
  3. Медленное развитие клинического эффекта и необходимость поддерживающих процедур.
  4. Потенциально высокая стоимость лечения.
  5. Частые и редкие нежелательные явления и профиль безопасности препаратов.
  6. Риск неравномерной и неполной репигментации.
  7. Психосоциальные и культуральные трудности, ассоциированные с кардинальным изменением цвета кожи.

Пациентам необходимо предоставить достаточное время для обсуждения вариантов лечения с членами семьи и близкими.

Монобензиловый эфир гидрохинона (монобензон)

MBEH, или монобензон, — наиболее широко применяемое депигментирующее вещество при витилиго. Это единственное средство для депигментации при распространенном витилиго, одобренное FDA (Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США).

MBEH является производным гидрохинона. В отличие от гидрохинона, монобензон практически всегда вызывает необратимую депигментацию за счет прямой гибели меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин).

MBEH выпускается в виде 20% крема, однако для резистентных участков (например, локтевых и коленных суставов) могут изготавливаться рецептурные формы с концентрацией до 40%. В США препарат зарегистрирован под торговым наименованием Benoquin® (20% крем). В ряде стран (например, в Новой Зеландии) препарат не имеет регулярной регистрации, но может заказываться врачами индивидуально по специальным регуляторным протоколам. Расходы на лечение в большинстве случаев полностью берет на себя пациент.

Побочные эффекты монобензилового эфира гидрохинона

В большинстве случаев нежелательные реакции на фоне MBEH носят умеренный характер:

  • Транзиторное раздражение кожи: при выраженном жжении лечение временно приостанавливают.
  • Простой раздражительный контактный дерматит (везикуляция, шелушение, ксероз, отечность в зоне аппликации): терапию временно прекращают, назначают топические глюкокортикостероиды. После купирования симптомов дерматита возможно возобновление аппликаций препарата в меньшей концентрации.
  • Реже развивается сенсибилизация с формированием аллергического контактного дерматита на MBEH: в этом случае препарат отменяют навсегда и применяют топические стероиды.
  • Появление очагов депигментации (лейкодермы) на отдаленных участках кожи, где крем не наносился.
  • Экзогенный охроноз (пепельно-коричневая гиперпигментация) при длительном применении MBEH, способный также сопровождаться отложением пигмента в конъюнктиве и роговице.
  • Данные по безопасности применения MBEH у беременных и кормящих женщин отсутствуют.
  • Безопасность монобензона у детей младше 12 лет не установлена.

Способ применения монобензилового эфира гидрохинона

  • Перед нанесением на кожу лица необходимо оценить индивидуальную переносимость MBEH. Крем наносят 1 раз в сутки в течение двух недель на ограниченный участок (например, внутреннюю поверхность плеча), затем кратность увеличивают до 2 раз в день.
  • При хорошей переносимости крем MBEH втирают тонким слоем 2 раза в день в пигментированные участки, подлежащие осветлению.
  • Препарат запрещено наносить на область век и слизистые оболочки.
  • Следует избегать инсоляции на протяжении всего курса во избежание пятнистого возврата пигментации.

Первичная депигментация обычно достигается через 1–4 месяца, однако для полного обесцвечивания конкретной анатомической зоны может потребоваться до 12 месяцев.

Если клинический результат не достигнут после 4 месяцев регулярного применения, терапию следует прекратить. При достижении желаемой степени депигментации крем можно использовать интермиттирующе (как правило, 2 раза в неделю) для поддержания эффекта.

После проведенной депигментации кожа остается пожизненно фоточувствительной. Пациенту необходимо ежедневно наносить солнцезащитные средства широкого спектра действия с SPF 50+ на все депигментированные участки.

Монометиловый эфир гидрохинона

Монометиловый эфир гидрохинона (MMEH) также известен как 4-метоксифенол, мехинол или п-гидроксианизол.

  1. MMEH обладает меланоцитотоксическим действием, сопоставимым с MBEH.
  2. Обычно изготавливается в форме 20% крема по рецепту (ex tempore).
  3. Методика применения аналогична MBEH.
  4. По сравнению с MBEH, депигментация на фоне MMEH наступает медленнее — обычно в интервале от 4 до 12 месяцев.
  5. Раздражение кожи при использовании MMEH встречается реже и выражено слабее, чем при аппликации MBEH.

Раствор фенола

Фенол — относительно доступное химическое соединение, исторически используемое для проведения глубоких химических пилингов. Фенол оказывает прямое цитотоксическое действие на меланоциты и блокирует синтез меланина. Высококонцентрированный фенол (например, 88%) обладает системной токсичностью и категорически запрещен к нанесению на обширные участки тела. Процедура требует крайней осторожности, так как может вызывать глубокие химические ожоги, нарушения сердечного ритма и другие тяжелые осложнения.

Фенол применяется для обработки небольших резистентных островков пигмента при витилиго, занимающих <20% площади лица или шеи. В целях безопасности на одну процедуру используют не более 0,5–1 мл раствора, а время экспозиции не должно превышать 60 минут. Процедуру должен выполнять исключительно опытный врач.

  • Кожу предварительно обезжиривают спиртовым раствором.
  • Ватный тампон, смоченный фенолом, точечно прижимают к пигментированным зонам до появления характерного «фростинга» (побеления кожи за счет коагуляции белка).
  • Максимально допустимый объем на один сеанс — 1 мл.
  • Ощущение жжения длится около 1 минуты, затем постепенно ослабевает на протяжении от нескольких минут до нескольких часов.
  • Обычно достаточно двух процедур с интервалом в 6 недель.
  • Постпроцедурный уход включает компрессы с физиологическим раствором и топические глюкокортикостероиды легкой или средней силы действия.

Возможные побочные эффекты и риски применения фенола:

  • Рубцевание ткани.
  • Дисхромия (неравномерная пигментация/депигментация).
  • Активация локализованной или диссеминированной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (Herpes simplex). Рекомендуется профилактический прием ацикловира.
  • Коррозивное повреждение любых тканей при ингаляции, проглатывании или случайном прямом контакте.
  • 88% концентрация быстро коагулирует эпидермис, тем самым блокируя собственное дальнейшее чрескожное проникновение (в отличие от традиционных 40–50% феноловых пилингов).
  • Системная токсичность: развитие кардиогенного шока, нарушений ритма сердца, брадикардии и метаболического ацидоза. Описаны случаи их возникновения в пределах 6 часов после фенолового пилинга.

Лазерные методики

Лазеры с модуляцией добротности (Q-switched), такие как рубиновый (694 нм), александритовый (755 нм) и Nd:YAG (532 нм и 1064 нм), могут применяться изолированно или в комбинации с местными депигментирующими средствами (MBEH или MMEH). Эти аппараты действуют селективно, разрушая меланин и меланинсодержащие клетки за счет фотоакустического эффекта.

Основные недостатки лазерной депигментации:

  • Высокая стоимость лечения.
  • Болезненность процедуры, часто требующая местной анестезии.
  • Возможная неэффективность терапии.
  • Риск рецидива пигментации.

Криотерапия

Криотерапия жидким азотом — экономичный метод перманентной депигментации небольших очагов, требующий минимальной предварительной подготовки. Меланоциты обладают значительно более высокой чувствительностью к низкотемпературному повреждению по сравнению с кератиноцитами, поэтому криодеструкция приводит к стойкому стойкому обесцвечиванию обработанного участка.

  • Рекомендуется одиночный цикл замораживания-оттаивания длительностью 10–20 секунд (в отдельных исследованиях применялся двойной цикл).
  • Описаны различные методики, включая бесконтактное распыление криозонда на расстоянии около 40 мм от поверхности кожи.
  • Оптимальный косметический результат формируется в среднем через 4 недели после процедуры.
  • При частичном сохранении пигмента процедуру повторяют с интервалом 4–6 недель до полной депигментации.

Недостатки криотерапии:

  • Болезненность манипуляции.
  • Неприменимость для обширных участков пигментации.
  • Дисхромия (пятнистая, неравномерная депигментация).
  • Риск рецидива пигментации.
  • Формирование рубцов (редко).

Комбинированная терапия

Согласно клиническим наблюдениям, комбинация MBEH или MMEH с топическими ретиноидами (например, третиноином) помогает преодолеть терапевтическую резистентность и повысить общую эффективность. Ретиноиды усиливают эффект за счет ингибирования глутатион-S-трансферазы в меланоцитах.

Кроме того, MBEH или MMEH нередко сочетают с криотерапией или сеансами лазерного лечения.

Другие потенциальные методы депигментации

Иматиниб

Иматиниб — таргетный препарат, используемый при хроническом миелолейкозе. В качестве побочного эффекта через 4–12 недель после начала приема описано развитие диффузной депигментации кожи. Предполагаемый механизм действия иматиниба мезилата (ингибитора тирозинкиназы) заключается в блокаде меланогенеза.

Имиквимод

Имиквимод — модификатор иммунного ответа, применяемый для лечения поверхностных форм рака кожи и аногенитальных бородавок. Одним из его нежелательных явлений выступает стойкая гипопигментация, развивающаяся обычно через 3 месяца терапии. Считается, что имиквимод способен индуцировать апоптоз меланоцитов.

Дифенилциклопропенон (дифенципрон)

Дифенципрон применяется в дерматологии для топической иммунотерапии при иммуноопосредованных дерматозах, таких как гнездная алопеция (alopecia areata). Раствор дифенципрона в ряде случаев индуцирует локальную гипопигментацию или полную депигментацию за счет модуляции иммунного микроокружения. Обесцвечивание может возникать спустя 10 месяцев применения даже при сверхнизких концентрациях (от 0,0001%).

Экспериментальные препараты

Ряд фенольных производных, включая гидрохинон в концентрациях свыше 4%, 4-этоксифенол и 4-метилкатехол, продемонстрировали выраженный депигментирующий потенциал в исследованиях на животных. Имеются также данные о депигментирующей активности интерферона-гамма (IFN-γ), бусульфана и некоторых противомеланомных вакцин (иммунотерапия).

Растительные экстракты и депигментация

В традиционной медицине некоторых стран Африки для депигментации используются экстракты растений:

  • Brillantaisia cicatricosa Lindau (семейство Acanthaceae)
  • Chenopodium ugandae (Aellen) Aellen (семейство Chenopodiaceae)
  • Dolichopentas longiflora Oliv. (семейство Rubiaceae)
  • Protea madiensis Oliv. (семейство Proteaceae)
  • Sesamum angolense Welw. (семейство Pedaliaceae)
  • Спиртовые экстракты листьев Myrica rubra.

В исследованиях in vitro установлено, что данные фитоэкстракты способны подавлять продукцию меланина меланоцитами, что представляет интерес для дальнейших фармакологических разработок.