Что такое одонтогенный свищ?

Одонтогенный свищ (зубной свищевой ход) — это патологический канал, формирующийся для дренирования длительно существующего одонтогенного абсцесса, ассоциированного с некрозом пульпы (девитализированным или «мертвым» зубом). Одонтогенный свищ может открываться:

  • в полость рта (внутриротовой свищ), или
  • на поверхность кожи лица либо шеи (внеротовой, орофациальный свищ).

Внутриротовые свищи встречаются чаще всего: большинство некротизированных зубов дренируются именно таким путем.

У кого развивается одонтогенный свищ?

Свищ обычно возникает в результате хронического инфекционно-воспалительного процесса при длительно протекающем некрозе пульпы зуба. Разрушение зуба чаще всего обусловлено кариесом или травмой. Кариес развивается на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта и частого употребления легкоусвояемых углеводов. Другие предрасполагающие факторы включают:

  • съемные зубные протезы (способствующие задержке остатков пищи);
  • ксеростомию (сухость во рту: слюна обладает защитными антибактериальными свойствами).

Риск инфекции выше после эндодонтических вмешательств, а также у пациентов с иммунодефицитом, получающих химиотерапию или страдающих заболеваниями крови (дискразиями крови).

Направление свищевого хода (внутрь полости рта или наружу на кожу) зависит от того, какой именно зуб поражен, и следует по пути наименьшего сопротивления: траекторию дренирования определяют толщина костной ткани, места прикрепления мышц и фасциальные пространства.

Внутриротовые свищи обычно локализуются в преддверии полости рта по щечной поверхности в проекции верхушки корня причинного зуба.

Большинство внеротовых одонтогенных свищей берут начало от зубов нижней челюсти и открываются на подбородке, в подподбородочной или поднижнечелюстной области. Свищи, исходящие от зубов верхней челюсти, могут дренироваться в область щеки или около носа. Наружное отверстие внеротового свища зачастую расположено на значительном удалении от пораженного зуба.

Каковы клинические проявления одонтогенного свища?

Инфекционный некроз пульпы может сопровождаться выраженной зубной болью до тех пор, пока не сформируется свищ или фистула. Исчезновение боли без предшествующего стоматологического лечения служит важным диагностическим признаком того, что абсцесс дренировался с образованием свища. Однако нередко весь процесс протекает полностью безболезненно.

Внутриротовой свищ может иметь вид длительно незаживающей язвы слизистой оболочки рта с выделением гноя, что вызывает неприятный привкус. Внеротовой свищ обычно манифестирует как длительно существующий свищевой ход с отделяемым или как папуло-нодулярное образование (узелок/узловой элемент) на коже лица. Как правило, он безболезненный. Отделяемое может быть гнойным или сукровичным. При внимательном осмотре можно обнаружить наружное отверстие свища.

Поскольку зубная боль обычно отсутствует, пациенты чаще обращаются к врачу общей практики или дерматологу, а не к стоматологу. Из-за относительной редкости кожных одонтогенных свищей им нередко ошибочно выставляют более распространенные дерматологические диагнозы, такие как рак кожи, фурункул или другая инфекция кожи, пиогенная гранулема, травма, гранулема инородного тела, киста или иные врожденные и приобретенные свищи и фистулы лица и шеи.

Рецидив поражения, несмотря на курсы антибиотикотерапии или хирургическое иссечение, является ключевым указанием на истинную причину процесса.

Наличие явно разрушенного кариесом зуба или анамнез глубокого пломбирования обычно помогают выявить причинный зуб. Пораженный зуб может быть изменен в цвете или давать болезненность при перкуссии. Могут присутствовать следы предыдущих стоматологических/эндодонтических вмешательств либо признаки плохой гигиены полости рта.

Тем не менее, зуб может иметь пломбу на протяжении многих лет, а затем бессимптомно погибнуть, поэтому визуальный осмотр зубного ряда не всегда выявляет явные отклонения. Зуб не реагирует на температурные пробы (холод) или электроодонтодиагностику (ЭОД / тесты жизнеспособности пульпы).

Дентальный абсцесс может осложняться остеомиелитом (инфекцией кости), флегмоной (целлюлитом) тканей лица или лицевым абсцессом. Регионарные лимфатические узлы головы и шеи могут быть увеличены. Очень важно своевременно купировать отек мягких тканей лица, так как инфекция может распространиться в другие анатомические области или создать угрозу проходимости дыхательных путей.

Одонтогенный свищ

Одонтогенный свищ

Посмотреть больше изображений одонтогенных кожных свищевых ходов

Как диагностируется одонтогенный свищ?

Клинические диагностические ориентиры:

  • Анамнез, указывающий на перенесенную зубную боль, травму лица или глубокую пломбу;
  • Персистирующий свищевой ход с отделяемым в полости рта либо на коже лица или шеи, резистентный к повторным курсам антибиотиков и хирургическому иссечению;
  • Изменения, выявляемые при стоматологическом осмотре.

Рентгенологическое исследование (прицельная дентальная рентгенография, ортопантомография) — важнейший метод диагностики, который обычно демонстрирует зону деструкции костной ткани (разрежение) в области верхушки корня причинного зуба. Если причинный зуб неочевиден, в свищевой ход вводят гуттаперчевый штифт и выполняют снимок для прослеживания хода к верхушке корня (фистулография). В редких случаях требуется КТ или МРТ.

По возможности следует избегать дерматохирургического иссечения кожного очага, так как оно не устраняет первопричину и приводит к формированию ненужных рубцов. Биопсия кожи (если она выполняется) обычно описывается патоморфологом как абсцесс, грануляционная ткань или свищевой ход, выстланный эпителием.

При микробиологическом исследовании отделяемого может высеваться смешанная микрофлора бактерий, включая строгие анаэробные грамотрицательные палочки и аэробные грамположительные кокки.

Каково лечение одонтогенного свища?

Единственным эффективным методом лечения одонтогенного свища является устранение очага инфекции: удаление причинного зуба (экстракция) либо качественное эндодонтическое лечение корневых каналов (удаление некротизированной пульпы).

Дополнительно могут назначаться системные антибактериальные препараты, такие как пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или метронидазол.

Свищевой ход обычно закрывается и эпителизируется самостоятельно в течение 1–2 недель после удаления зуба или успешного эндодонтического лечения. При предшествовавших биопсиях или попытках хирургического иссечения на коже может остаться резидуальный рубец. В противном случае на коже остается лишь небольшое втяжение или дисхромия, которые со временем регрессируют.