Что такое педиатрический мультисистемный воспалительный синдром?

Педиатрический мультисистемный воспалительный синдром (PIMS) — это патологическое состояние, наблюдаемое в детской популяции у пациентов, инфицированных коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), также известным как COVID-19.

PIMS также известен как мультисистемный воспалительный синдром у детей (MIS-C), педиатрический воспалительный мультисистемный синдром, временно ассоциированный с SARS-CoV-2 (PIMS-TS), педиатрический гипервоспалительный шок и педиатрический гипервоспалительный синдром.

Данное состояние развивается вследствие чрезмерного воспалительного ответа на перенесенную инфекцию COVID-19 у детей и часто проявляется шоком, лихорадкой, полиорганной дисфункцией и кожно-слизистыми изменениями.

Кто входит в группу риска?

PIMS является относительно редким состоянием, развивающимся менее чем у 1% детей с серологическими маркерами текущей или перенесенной инфекции SARS-CoV-2. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 11 лет; синдром чаще встречается у детей с сопутствующими фоновыми соматическими заболеваниями.

Ряд данных указывает на повышенный риск развития PIMS у детей азиатского, африканского и афро-карибского происхождения. Однако другие исследования отмечали непропорционально малое количество сообщений о случаях из стран с высокой заболеваемостью COVID-19 в начале пандемии, включая Китай и другие страны Азии.

В трех сериях клинических наблюдений, проведенных в Великобритании и США, 25–45% случаев приходились на темнокожих детей, 30–40% — на детей латиноамериканского происхождения, 15–35% — на детей европеоидной расы и 5–28% — на детей азиатского происхождения.

В чем причина развития синдрома?

Патогенез PIMS изучен не до конца, однако предполагается, что он вторичен по отношению к иммунной дисрегуляции на фоне перенесенной инфекции SARS-CoV-2.

  • Считается, что точный механизм представляет собой постинфекционный процесс; это подтверждается тем, что у большинства детей определяются положительные серологические маркеры SARS-CoV-2 при отрицательных результатах полимеразной цепной реакции (ПЦР), что указывает на развитие иммунной дисрегуляции уже после острой фазы инфекции.
  • Эта область активно исследуется: предварительные данные у пациентов с PIMS выявили персистирующие антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) с повышенной способностью активировать моноциты (провоцируя мощный иммунный ответ), а также активацию CD8+ Т-лимфоцитов и стойкие цитопении.
  • Секвенирование вирусных изолятов не выявило различий между штаммами у детей с PIMS и детей с острым течением COVID-19 без PIMS. Это указывает на то, что за развитие гиперреактивного иммунного ответа ответственны факторы макроорганизма (хозяина), а не вирусные мутации.

Несмотря на клиническое сходство PIMS с такими состояниями, как болезнь Кавасаки и синдром активации макрофагов (САМ), его иммунофенотип существенно отличается от этих патологий.

Каковы клинические проявления синдрома?

Кожно-слизистые признаки

Кожно-слизистые проявления при PIMS вариабельны и могут включать:

  • Кожную сыпь
  • Ладонно-подошвенную эритему
  • «Малиновый» (земляничный) язык с гипертрофированными сосочками
  • Периорбитальную эритему и/или эритему в области скул (по типу «бабочки»)
  • Гиперемию, трещины и сухость губ
  • Конъюнктивит (инъекцию сосудов склер без экссудата).

Кожная сыпь может характеризоваться следующими морфологическими особенностями:

  • Мелкие и средние кольцевидные бляшки с уртикарным характером (наиболее частый вариант)
  • Кореподобные (морбиллиформные) высыпания со сливающимися пятнами, папулами и бляшками.
  • Сетчатые (ливедоподобные) бляшки и пятна.

Высыпания могут распространяться диффузно по всему кожному покрову с преимущественной локализацией на груди и верхних конечностях, а также с вовлечением слизистых оболочек. У некоторых детей сыпь сопровождается умеренным зудом.

Данные высыпания не шелушатся, что служит ключевым клиническим отличием PIMS от типичной болезни Кавасаки.

Внекожные проявления

Другие клинические симптомы варьируют в зависимости от вовлеченных систем:

Система органов

Потенциальные симптомы и клинические признаки

Желудочно-кишечный тракт (часто)
  • Диарея
  • Боль в животе
  • Рвота
  • Анорексия
  • Асцит
  • Гепатит или гепатомегалия (реже)

Сердечно-сосудистая система
  • Инфаркт миокарда
  • Нарушения сердечного ритма (аритмии)
  • Перикардиальный выпот
  • Снижение фракции выброса / сердечная недостаточность
  • Аневризмы коронарных артерий
  • Вазогенный / кардиогенный шок

Дыхательная система
  • Боль в горле
  • Одышка
  • Тахипноэ
  • Плевральный выпот
  • Кашель и тяжелые поражения легких (например, острый респираторный дистресс-синдром) наблюдаются реже, однако части пациентов требуется оксигенотерапия или ИВЛ

Нервная система
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Вялость, заторможенность
  • Нарушение сознания
  • Тяжелые неврологические события (инсульт, судороги, энцефалопатия, менингоэнцефалит и кома) зафиксированы у меньшинства пациентов
  • Как минимум в одном случае описано развитие синдрома Гийена–Барре

Мочевыделительная система

Острое повреждение почек (ОПП), преимущественно легкой степени

Прочие проявления
  • Стойкая лихорадка (ключевой первичный симптом)
  • Мышечные боли (миалгии)
  • Отечность кистей и стоп
  • Лимфаденопатия

Зависят ли клинические признаки от фототипа кожи?

Кожные проявления протекают схожим образом у детей со II–V фототипами кожи по Фитцпатрику.

Каковы осложнения синдрома?

К потенциальным тяжелым осложнениям относятся:

  • Дисфункция миокарда
  • Аневризмы коронарных артерий
  • Системные тромбозы
  • Тяжелые неврологические нарушения (судорожный синдром, энцефалопатия, инсульт, кома)
  • Дыхательная недостаточность
  • Гепатит
  • Шок (распределительный или кардиогенный)
  • Летальный исход (примерно у 2% заболевших детей).

Как диагностируется синдром?

Специфического изолированного теста для верификации PIMS не существует. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических и лабораторных критериев.

Определение случая согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

  • Дети и подростки в возрасте от 0 до 19 лет С лихорадкой продолжительностью ≥3 дней И не менее двух из следующих признаков:
    • Сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит, либо кожно-слизистые воспалительные проявления (полость рта, кисти или стопы);
    • Артериальная гипотензия или шок в течение первых 24 часов от манифестации;
    • Признаки поражения миокарда, перикардит, вальвулит или коронарные аномалии (по данным ЭхоКГ или повышения тропонина/NT-proBNP);
    • Признаки коагулопатии (удлинение ПВ, АЧТВ, повышение Д-димера);
    • Острые желудочно-кишечные симптомы (диарея, рвота или боль в животе).
  • И повышенные маркеры системного воспаления (СРБ, СОЭ, прокальцитонин);
  • И исключение других явных инфекционных причин воспаления (включая бактериальный сепсис, стафилококковый или стрептококковый токсический шок);
  • И лабораторные данные, подтверждающие инфекцию SARS-CoV-2 (ПЦР, антигенный тест или серология), либо доказанный контакт с пациентом с подтвержденным COVID-19.

Дифференциальная диагностика

Лечение педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома

Общие мероприятия

  • Пациенты с PIMS чаще всего поступают с сыпью, лихорадкой и признаками гемодинамической нестабильности, что требует широкого диагностического поиска.
  • В связи с этим поддерживающая и противошоковая терапия должна начинаться незамедлительно.
  • Она включает инфузионную регидратацию, применение инотропных/вазопрессорных препаратов, респираторную поддержку (оксигенотерапию) и безотлагательное эмпирическое назначение антибиотиков широкого спектра действия до исключения бактериального сепсиса.

Специфическая патогенетическая терапия

У пациентов, соответствующих диагностическим критериям PIMS, основой терапии служат внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и системные глюкокортикостероиды (ГКС).

  • ВВИГ вводится в виде однократной инфузии в курсовой дозе 2 г/кг массы тела.
  • Терапия глюкокортикоидами обычно начинается с внутривенного метилпреднизолона в дозе 1–2 мг/кг/сут, разделенной на два введения. При тяжелом течении/шоке может применяться пульс-терапия высокими дозами.
    • После достижения отчетливого клинического улучшения пациента переводят на пероральные формы ГКС (например, преднизолон) с постепенным снижением дозы в течение 2–3 недель.
  • Пациентам с противопоказаниями к ГКС или с рефрактерным течением заболевания на фоне комбинации ВВИГ и ГКС назначают таргетные биологические препараты, в частности анакинру (ингибитор ИЛ-1) или инфликсимаб (ингибитор ФНО-альфа).

Учитывая высокий риск тромботических осложнений, большинству пациентов с PIMS назначают ацетилсалициловую кислоту в низких (антиагрегантных) дозах сроком на 4–6 недель. Терапевтическую антикоагулянтную терапию (преимущественно низкомолекулярными гепаринами [НМГ]) следует рассматривать при наличии аневризм коронарных артерий, выраженной дисфункции левого желудочка или венозных тромбоэмболий в анамнезе.

Мультисистемный характер заболевания требует слаженной работы мультидисциплинарной команды специалистов: педиатров, детских инфекционистов, кардиологов, реаниматологов-анестезиологов, гематологов и профильного сестринского персонала.

Профилактика

Специфической первичной профилактики PIMS не существует. Однако неспецифические меры (соблюдение социальной дистанции, ношение масок, гигиена рук) и вакцинация против COVID-19 снижают заболеваемость коронавирусной инфекцией и, следовательно, предотвращают развитие PIMS.

Прогноз и исходы

Долгосрочные последствия перенесенного синдрома продолжают изучаться, поскольку пандемия SARS-CoV-2 началась в марте 2020 года, и масштабных данных длительного наблюдения пока недостаточно.

Несмотря на то что острая фаза заболевания может протекать крайне тяжело и требовать интенсивной терапии, общий прогноз благоприятный: у большинства детей наступает полное клиническое выздоровление с нормализацией сердечной функции. Летальность не превышает 2% от всех зарегистрированных случаев.