Что такое лихеноидная реакция на амальгаму?

Лихеноидная реакция на амальгаму (также известная как амальгам-ассоциированная лихеноидная реакция слизистой оболочки рта) представляет собой редкую контактную аллергическую реакцию, развивающуюся вследствие длительного воздействия пломб из стоматологической амальгамы.

Кто подвержен развитию реакции?

Как и в случае красного плоского лишая полости рта, данное состояние чаще встречается у женщин, преимущественно в среднем возрасте. Очаги поражения формируются в непосредственной близости к зубам, запломбированным амальгамой.

Клиническая картина

Клинически и гистологически очаги неотличимы от проявлений идиопатического красного плоского лишая полости рта.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить этот диагноз:

  1. непосредственная анатомическая близость к пломбе из стоматологической амальгамы;
  2. локализованный характер очага;
  3. асимметричность поражения.

Слизистая оболочка щек является наиболее частой зоной поражения, на втором месте — боковые поверхности языка.

Оральные лихеноидные поражения классифицируют на три группы в зависимости от их взаимосвязи с амальгамовой пломбой:

  • Группа I — очаг строго ограничен зоной прямого контакта с амальгамовой пломбой;
  • Группа II — очаг распространяется за пределы зоны непосредственного контакта;
  • Группа III — очаг не имеет видимого контакта с пломбой из амальгамы.

Как и при идиопатическом красном плоском лишае полости рта, выделяют четыре клинические формы: ретикулярную, эрозивную, атрофическую и бляшечную, при этом чаще всего встречается ретикулярная форма (в виде кружевного белесоватого рисунка).

Поражение может протекать бессимптомно либо вызывать боль, жжение и повышенную чувствительность при приеме горячей или острой пищи.

Диагностика

Диагноз подозревают клинически на основании явной топографической взаимосвязи между патологическим очагом и пломбой из амальгамы. Однако следует учитывать, что идиопатический красный плоский лишай также может развиваться в зонах хронической травматизации слизистой (например, при механическом трении о шероховатый край пломбы). Обязателен осмотр для исключения признаков красного плоского лишая на других участках слизистой оболочки полости рта, коже, ногтях и волосистой части головы.

Биопсия очага поражения демонстрирует гистологические изменения, идентичные идиопатическому красному плоскому лишаю. Для исключения аутоиммунных буллезных дерматозов может проводиться прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ), результаты которой также соответствуют красному плоскому лишаю.

Аппликационные кожные пробы (патч-тесты) с амальгамой и солями неорганической ртути дают положительную реакцию у пациентов с лихеноидными реакциями значительно чаще, чем при идиопатическом красном плоском лишае. Тем не менее отрицательный результат теста не исключает диагноз, поэтому диагностическая значимость кожного тестирования остается неоднозначной.

Единственным окончательным диагностическим критерием служит клинический ответ на замену амальгамовой пломбы на альтернативный реставрационный материал. При этом эффект от удаления амальгамы невозможно достоверно спрогнозировать лишь по результатам биопсии или патч-тестов.

Лечение

При наличии клинической симптоматики рекомендуется замена амальгамовой пломбы на альтернативный материал (композиты, стеклоиономеры, керамика). В европейских исследованиях более 90% пациентов продемонстрировали выраженное улучшение или полное разрешение элементов после удаления амальгамы, особенно при очагах I группы и при локализации на языке. Полная ремиссия наиболее вероятна у пациентов I группы с положительными результатами аппликационных проб на амальгаму.

Если очаг протекает бессимптомно или у пациента верифицирован красный плоский лишай кожи, рекомендуется ежегодное диспансерное наблюдение и отказ от использования амальгамы при последующем стоматологическом лечении.

В качестве симптоматической медикаментозной терапии могут применяться:

  1. высокоактивные топические глюкокортикостероиды (например, клобетазола пропионат в виде стоматологической пасты или аппликаций);
  2. другие местные противовоспалительные средства, такие как такролимус;
  3. системные глюкокортикостероиды (например, преднизолон) при тяжелом эрозивном процессе.

Случаев малигнизации и трансформации в рак полости рта на фоне амальгам-ассоциированных лихеноидных реакций на сегодняшний день не зарегистрировано.

Предполагаемый патогенез

Лихеноидная реакция на амальгаму представляет собой клеточно-опосредованную контактную гиперчувствительность замедленного типа (IV тип по классификации Джелла и Кумбса) к ртути или другим металлическим компонентам сплава амальгамы.

Литература

  • Dunsche A, Kästel I, Terheyden H, Springer ING, Christophers E, Brasch J. Oral lichenoid reactions associated with amalgam: Improvement after amalgam removal. Brit J Dermatol 2003; 148: 70–76. PubMed
  • Ismail SB, Kumar SKS, Zain RB. Oral lichen planus and lichenoid reactions: Etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci 2007; 49: 89–106. PubMed
  • Ostman PO, Anneroth G, Skoglund A. Amalgam-associated oral lichenoid reactions. Clinical and histologic changes after removal of amalgam fillings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996; 81: 459–65. PubMed

Материалы DermNet