Что такое клетки Лангерганса?

Клетки Лангерганса — это специализированные иммунные клетки, в норме присутствующие в эпидермисе. Они функционируют как антигенпрезентирующие клетки в системе раннего иммунного оповещения, выявляя и связывая чужеродные агенты, например бактерии. Они могут мигрировать в регионарные лимфатические узлы, однако обычно возвращаются обратно в кожу.

Что такое гистиоцитоз из клеток Лангерганса?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) представляет собой пролиферацию клеток Лангерганса с их аномальным накоплением в коже и других органах (см. гистиоцитозы). Ранее данное заболевание также обозначалось терминами «гистиоцитоз I класса» или «гистиоцитоз X».

Кто находится в группе риска?

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — редкая патология, диагностируемая приблизительно у одного из 5 миллионов детей и значительно реже у взрослых. Заболевание несколько чаще встречается у мальчиков. Дебют возможен в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на ранний детский возраст (от 1 до 3 лет).

Классификация гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Заболевание протекает в нескольких клинических формах, исторически выделяемых как самостоятельные нозологические единицы:

  • Болезнь Леттерера — Сиве (острый диссеминированный гистиоцитоз)
  • Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (хронический мультифокальный гистиоцитоз)
  • Эозинофильная гранулема (хронический унифокальный или монооссальный гистиоцитоз)
  • Врожденный самоизлечивающийся ретикулогистиоцитоз.

Все эти подтипы имеют перекрестные признаки, а поражения кожи при них морфологически однотипны: на коже возникают множественные мелкие розоватые или красновато-коричневые папулы, на поверхности которых могут формироваться корки и присоединяться вторичная инфекция.

Современные данные свидетельствуют о возможной роли иммунной дисрегуляции в ответ на вирусную инфекцию; в ряде случаев установлена ассоциация с вирусом Эпштейна — Барр. Также доказана клональная природа заболевания, часто связанная с мутациями онкогена BRAF.

Болезнь Леттерера — Сиве

  • Дебютирует у детей грудного и раннего возраста (как правило, до 2 лет);
  • Характеризуется мультисистемным поражением с вовлечением костей, легких, печени, селезенки и лимфатических узлов;
  • Кожные проявления чаще локализуются на волосистой части головы, шее, в подмышечных впадинах, паховых складках и на туловище;
  • Возможно поражение ногтевых пластин, ладоней и подошв;
  • Элементы представлены мелкими розоватыми папулами или везикулами с геморрагическим компонентом, серозными или кровянистыми корками;
  • Клинически сыпь может напоминать детский себорейный дерматит, особенно на коже волосистой части головы («себорейный чепчик»).

Гистиоцитоз

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена

  • Чаще развивается у детей в возрасте от 2 до 6 лет;
  • Отличается торпидным, волнообразным течением;
  • У трети пациентов выявляются розоватые папулы, покрытые корками;
  • Возможно образование язв на слизистой оболочке полости рта или половых органов;
  • Классическая триада включает: несахарный диабет (вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной области), дефекты костей (особенно костей черепа) и экзофтальм (встречается реже).

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Эозинофильная гранулема

  • Локализованный вариант гистиоцитоза из клеток Лангерганса;
  • Преимущественно регистрируется у детей школьного возраста и подростков;
  • Обычно манифестирует в виде одиночного остеолитического очага;
  • Поражение других органов, включая кожу, наблюдается значительно реже;
  • В коже проявляется розовато-коричневыми или буроватыми папулами с чешуйками и корками.

Врожденный самоизлечивающийся ретикулогистиоцитоз

  • Также известен как синдром Хашимото — Притцкера;
  • Присутствует при рождении или манифестирует в первые дни неонатального периода;
  • Проявляется диссеминированными красно-коричневыми папулами и узлами на коже;
  • В течение нескольких недель элементы изъязвляются, покрываются корками и спонтанно регрессируют без специфического лечения;
  • Поражение внутренних органов отсутствует.

Как диагностируется гистиоцитоз из клеток Лангерганса?

Характерная морфология кожных элементов, рентгенография и методы инструментальной визуализации (КТ, МРТ) дают основание заподозрить диагноз. Для верификации необходимо проведение биопсии кожи или костной ткани из очага поражения. Гистологическая картина подтверждает диагноз, однако сама по себе не позволяет прогнозировать дальнейшее течение болезни.

Помимо световой микроскопии, ключевое значение имеет иммуногистохимическое исследование (выявление специфических маркеров CD1a, CD207/лангерина и протеина S100), а также обнаружение гранул Бирбека при электронной микроскопии.

При верификации диагноза гистиоцитоза в одной системе (например, в коже или костях) обязательно проводится комплексное обследование (анализы крови, оценка функции печени, костного мозга, КТ органов грудной клетки и брюшной полости) для исключения системного полиорганного процесса.

Методы лечения гистиоцитоза из клеток Лангерганса

Тактика ведения определяется распространенностью патологического процесса и вовлечением жизненно важных органов («органов риска»). Наличие функциональной недостаточности органов прогностически более значимо, чем изолированное обнаружение инфильтратов.

Изолированное поражение кожи легкой степени может не требовать системной терапии. При субъективном дискомфорте или выраженном косметическом дефекте применяются:

Ограниченные костные очаги требуют терапии при выраженном болевом синдроме, угрозе деформации или патологического перелома. Применяются:

При поражении двух и более систем или полиорганной форме рассматривается вопрос о системной химиотерапии. Детям терапию часто начинают с курса системных глюкокортикоидов и винбластина. Выбор химиотерапевтического протокола индивидуален и основан на стратификации риска.

  • Пациенты старше 2 лет без поражения костного мозга, печени, легких и селезенки (органов низкого риска) имеют благоприятный прогноз и часто отвечают на монохимиотерапию.
  • Дети раннего возраста с поражением жизненно важных органов («органов риска»: костный мозг, печень, селезенка) требуют назначения интенсивных комбинированных схем полихимиотерапии.
  • При выявлении мутации BRAF V600E возможно успешное применение таргетной терапии BRAF-ингибиторами (вемурафениб, дабрафениб).

Не все пациенты с полиорганной патологией отвечают на стандартные протоколы терапии, что требует перехода на препараты второй линии (цитарабин, кладрибин).

Прогноз

При моноорганной или локализованной кожно-костной форме прогноз благоприятный; заболевание часто разрешается самостоятельно или на фоне минимального объема терапии.

При полиорганных мультисистемных формах сохраняется высокий риск летального исхода. Предикторами неблагоприятного исхода служат:

  • Возраст ребенка менее 2 лет на момент манифестации заболевания;
  • Диссеминированное полиорганное поражение;
  • Дисфункция «органов риска» (кроветворная система, печень, селезенка).

Летальность среди детей в возрасте до двух лет с мультисистемным поражением и дисфункцией органов риска может достигать 40–50%. Тяжелое мультисистемное течение у взрослых пациентов встречается крайне редко. Одноочаговые поражения имеют хороший долгосрочный прогноз, хотя рецидивы могут возникать на протяжении многих лет.