Отправьте свою фотографию дифтерии кожи

Что такое дифтерия кожи?

Дифтерия — это бактериальная инфекция, вызываемая грамположительными палочками Corynebacterium diphtheriae и C. ulcerans. Преимущественно поражает дыхательные пути, однако может затрагивать и кожные покровы. В то время как заражение C. diphtheriae эффективно предотвращается плановой вакцинацией и крайне редко встречается в странах с высоким охватом иммунизацией, против C. ulcerans вакцинация не формирует специфической защиты, и данный микроорганизм рассматривается как новый эмерджентный зоонозный патоген.

Дифтерия кожи клинически проявляется медленно заживающей (торпидной) язвой.

Окраска Corynebacterium diphtheriae по Граму

Кто входит в группу риска развития дифтерии кожи?

Дифтерия кожи типично встречается в регионах с тропическим климатом, где C. diphtheriae эндемична, включая:

  • Страны Азии
  • Африку
  • Южную часть Тихоокеанского региона
  • Ближний Восток
  • Карибский бассейн
  • Южные штаты США.

В развитых странах дифтерия кожи чаще всего регистрируется у невакцинированных лиц после возвращения из эндемичных зон либо при инфицировании от домашних питомцев или диких животных (зоонозная передача C. ulcerans).

Вспышки дифтерии кожи описаны в социально уязвимых группах населения, проживающих в условиях скученности, антисанитарии и ограниченного доступа к медицинской помощи.

Считается, что передача C. diphtheriae происходит преимущественно при прямом контакте с инфицированной кожей и через контаминированные перевязочные материалы.

Также описаны случаи развития кожной дифтерии после выполнения традиционных татуировок в нестерильных условиях.

Что вызывает дифтерию кожи?

Заболевание возникает при инфицировании Corynebacterium diphtheriae, а также зоонозным штаммом Corynebacterium ulcerans, который является преобладающим этиологическим агентом в Великобритании и странах Европы.

C. diphtheriae представляет собой грамположительную палочковидную бактерию, не образующую капсул. В развитие кожной инфекции могут быть вовлечены как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы возбудителя.

Каковы клинические проявления дифтерии?

Токсигенные штаммы C. diphtheriae продуцируют экзотоксин, вызывающий системную интоксикацию и полиорганные поражения.

Дифтерия дыхательных путей классически проявляется болью в горле, выраженной шейной лимфаденопатией («бычья шея») и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При фарингоскопии выявляется плотная серая пленчатая мембрана, покрывающая зев и миндалины. Одновременное поражение респираторного тракта и кожи наблюдается редко.

Клиническая картина дифтерии кожи

Дифтерия кожи чаще всего протекает в язвенной форме. Процесс начинается с появления везикулы или пустулы, которая быстро вскрывается с образованием четко очерченной поверхностной язвы с нависающими краями. Язвенный дефект нередко описывают как «штампованный». Язвы могут быть единичными или множественными, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Наиболее частая локализация — кисти, стопы и голени. Первоначально очаг болезненный, но со временем становится малочувствительным или бессимптомным. По мере углубления язвы ее дно покрывается плотно спаянной серо-коричневой фибринозной пленкой (псевдомембраной). Окружающая кожа приобретает окраску от розовой до багрово-застойной, может быть отечной, с валикообразным приподнятым краем и вторичными пузырями. Нередко определяется регионарный лимфаденит.

Дифтерийные язвы кожи обычно заживают спонтанно в течение 2–3 месяцев с формированием атрофических (втянутых) рубцов.

Инфицированию часто предшествует микротравма кожи, например ссадина или укус насекомого. Дифтерия кожи также может развиваться вторично в результате колонизации и суперинфекции на фоне предшествующих дерматозов, таких как дерматит или чесотка.

Дифференциация дифтерии кожи от бактериальных инфекций другой этиологии (например, стрепто- или стафилодермий) может вызывать значительные затруднения, особенно с учетом редкой встречаемости заболевания в странах с высоким уровнем вакцинации.

Каковы осложнения дифтерии кожи?

В отличие от дифтерии дыхательных путей, при которой иммунный ответ формируется медленно и не всегда обеспечивает стойкий иммунитет, при дифтерии кожи обычно наблюдается быстрая выработка защитных антител. Это обусловливает низкую вероятность сопутствующего развития дифтерии ротоглотки у данных пациентов.

Системные токсические реакции при кожной форме, вызванной токсигенными штаммами, развиваются редко — лишь в 1–2% случаев.

Возможные системные осложнения, ассоциированные с токсигенной дифтерией, включают:

  • Миокардит
  • Полиневрит (полинейропатию)
  • Остеомиелит
  • Септический артрит.

Инфицированные кожные покровы могут служить резервуаром возбудителя и источником заражения дифтерией дыхательных путей для контактных лиц, особенно в популяциях со сниженным коллективным иммунитетом из-за недостаточного охвата вакцинацией.

Как диагностируется дифтерия кожи?

Диагноз дифтерии кожи следует предполагать при выявлении длительно не заживающей язвы, особенно у пациентов, недавно вернувшихся из эндемичных регионов.

Для верификации диагноза проводится бактериологический посев отделяемого со дна язвы с выделением чистой культуры C. diphtheriae или C. ulcerans.

Поскольку рутинное лабораторное исследование мазков из ран не всегда включает среды для коринебактерий (среда Леффлера, Клауберга и др.), крайне важно указать предполагаемый диагноз в направлении, чтобы микробиологическая лаборатория использовала специальные дифференциально-диагностические среды и методы оценки токсигенности (тест Элека или ПЦР на ген дифтерийного токсина).

Дифференциальная диагностика дифтерии кожи

Дифференциальный диагноз дифтерии кожи включает следующие заболевания:

  • Гангренозная пиодермия — быстро прогрессирующая болезненная язва с подрытыми фиолетово-синюшными краями;
  • Кожный лейшманиоз — трансмиссивный протозооз, передающийся москитами, инфицированными Leishmania spp.;
  • Тропическая язва — остро прогрессирующая болезненная язва с багровыми краями и некротическим распадом в центре;
  • Фрамбезия — хронический эндемичный трепонематоз, вызываемый Treponema pallidum pertenue;
  • Мягкий шанкр (шанкроид) — множественные или солитарные болезненные язвы генитальной локализации, вызываемые Haemophilus ducreyi.

Лечение дифтерии кожи

Своевременное выявление и начало терапии дифтерии кожи необходимы для предотвращения трансмиссии возбудителя. Комплекс лечебных мероприятий включает:

  • Антибактериальную терапию препаратами первого выбора: макролидами (эритромицин или азитромицин) либо пенициллинами;
  • Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки (ПДС) для нейтрализации циркулирующего токсина; рассматривается при наличии язвенных дефектов с фибринозными мембранами площадью более 2 см² и при появлении системных токсических симптомов;
  • Изоляцию пациента для предотвращения распространения инфекции.

Пациенты обычно перестают быть контагиозными через 48 часов после начала адекватной антибиотикотерапии.

Дифтерия относится к инфекциям, подлежащим обязательной государственной регистрации и экстренному извещению санитарно-эпидемиологических служб. Проводится активное выявление контактов. Контактным лицам показано бактериологическое обследование (мазки из носа, зева и с кожных повреждений) и проведение экстренной химиопрофилактики антибиотиками (например, эритромицином).

Вакцинация (дифтерийный анатоксин) является ключевым методом поддержания коллективного иммунитета и снижения риска распространения C. diphtheriae. Иммунизация против дифтерии включена в национальные календари профилактических прививок и, как правило, проводится в составе комбинированных вакцин (АКДС, АДС-М) совместно с коклюшным и столбнячным компонентами, а также вакцинами против полиомиелита, гепатита B и гемофильной инфекции типа b.

Прогноз

Прогноз при неосложненной кожной дифтерии благоприятный: подавляющее большинство случаев быстро купируются на фоне пероральной антибиотикотерапии и стандартного местного ухода за раневым дефектом.

При развитии системной токсической формы летальность составляет от 5 до 10%.

Для предотвращения повторного инфицирования пациентам и контактным лицам необходимо проверить прививочный статус и при необходимости провести ревакцинацию.

Литература

  • Sears A, McLean M, Hingston D, Eddie B, Short P, Jones M. Cases of cutaneous diphtheria in New Zealand: implications for surveillance and management. N Z Med J. 2012;125(1350):64-71. Journal
  • Hay RJ, Morris-Jones R. Bacterial infections. In: Griffiths C, Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D (eds). Rook's Textbook of Dermatology [4 volumes], 9th edn, Wiley Blackwell, 2016.
  • Höfler W. Cutaneous diphtheria. Int J Dermatol. 1991;30(12):845-7. doi:10.1111/j.1365-4362.1991.tb04348.x. PubMed
  • Barroso L, Pegram P. Diphtheria. UpToDate 2018. Available at: www.uptodate.com/home (accessed on 24 February 2020)
  • Public Health England. Diphtheria: the green book. 2013. Available at: www.gov.uk/government/publications/diphtheria-the-green-book-chapter-15 (accessed on 23 February 2020)
  • World Health Organisation. Diphtheria. Updated 2018. Available at: www.who.int/immunization/diseases/diphtheria/en/ (accessed on 23 February 2020)
  • Moore LSP, Leslie A, Meltzer M, Sandison A, Efstratiou A, Sriskandan S. Corynebacterium ulcerans cutaneous diphtheria. Lancet Infect Dis. 2015;15(9):1100-7. doi:10.1016/S1473-3099(15)00225-X. PubMed
  • Sharma NC, Efstratiou A, Mokrousov I, Mutreja A, Das B, Ramamurthy T. Diphtheria. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):81. doi:10.1038/s41572-019-0131-y. PubMed
  • Hacker E, Antunes CA, Mattos-Guaraldi AL, Burkovski A, Tauch A. Corynebacterium ulcerans, an emerging human pathogen. Future Microbiol. 2016;11:1191-208. doi:10.2217/fmb-2016-0085. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии