Что такое дерматит вегетативной денервации?

Дерматит вегетативной денервации (ДВД; англ. autonomic denervation dermatitis) — это редкое локализованное экзематозное поражение кожи, возникающее вокруг зоны хирургического разреза. Оно часто сопровождается кожной анестезией или гипестезией и развивается вследствие ятрогенного повреждения нервных волокон и нарушения вегетативной иннервации во время операции.

В литературе для описания подобных состояний использовались различные синонимы, такие как травматический экзематозный дерматит и нейропатический дерматит. Акроним SKINTED (от англ. Surgery of the Knee, Injury to the infrapatellar branch of the saphenous Nerve, Traumatic Eczematous Dermatitis — хирургия коленного сустава, повреждение поднадколенниковой ветви подкожного нерва, травматический экзематозный дерматит) обозначает отдельную подгруппу пациентов, у которых дерматит вегетативной денервации развивается после операций на коленном суставе.

Гиперпигментированная экзематозная реакция в области разреза после ортопедической операции 

Гиперпигментированная экзематозная реакция в области разреза после ортопедической операции 

Дерматит вегетативной денервации в области кожного разреза после тотального эндопротезирования коленного сустава 

Кто подвержен дерматиту вегетативной денервации?

Данные о дерматите вегетативной денервации ограничены. В медицинской литературе описано не менее 82 случаев, однако реальная частота встречаемости, вероятнее всего, занижена. Заболевание поражает как женщин, так и мужчин, причем подавляющее большинство пациентов старше 50 лет.

Дерматит вегетативной денервации наиболее часто манифестирует после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Кроме того, описаны случаи его возникновения после других вмешательств, включая забор аутовены для коронарного шунтирования, артроскопию коленного сустава, металлоостеосинтез костей голени и ампутации конечностей.

В небольшом проспективном исследовании с участием 203 последовательных пациентов после ТЭКС частота развития дерматита вегетативной денервации составила 4,4%.

Каковы причины развития дерматита вегетативной денервации?

Заболевание возникает в результате денервационной травмы из-за пересечения дермальных нервных волокон во время операции и сопутствующего вегетативного разобщения. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва (ramus infrapatellaris nervi sapheni) особенно уязвима при выполнении ТЭКС.

Предполагается участие нескольких патогенетических механизмов, в том числе:

  • Нарушение эпидермального барьера;
  • Выброс нейропептидов в процессе регенерации нервных волокон;
  • Изменение функциональной активности и пролиферации кератиноцитов;
  • Локальная иммунная дисрегуляция на фоне лимфатической травмы, приводящая к запуску воспалительного каскада.

Каковы клинические проявления дерматита вегетативной денервации?

Первые симптомы могут развиваться в интервале от 3 недель до 3 лет после оперативного вмешательства.

Клиническая картина включает в себя:

  • Сухую эритематозно-сквамозную сыпь с формированием бляшек, пятен, папул, корок и в редких случаях везикул;
  • Строгую локализацию высыпаний исключительно в области послеоперационного рубца и прилегающей кожи;
  • Гипестезию или анестезию, которые могут разрешаться еще до появления дерматита;
  • Кожный зуд (может присутствовать различной степени выраженности).

Дерматит вегетативной денервации после ТЭКС, выполненного передним срединным доступом, часто сопровождается нарушением кожной чувствительности в зоне иннервации поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Экзематозные высыпания обычно располагаются латеральнее линии разреза, хотя могут распространяться по обе стороны от нее.

У пациентов с двусторонним эндопротезированием коленных суставов дерматит вегетативной денервации, как правило, носит односторонний характер, хотя описаны и случаи билатерального поражения.

Особенности проявлений при различных фототипах кожи

В литературе отсутствуют систематизированные данные об особенностях течения дерматита у лиц с различными типами кожи, однако у пациентов с темной кожей эритема может быть менее выраженной визуально, что изменяет типичную картину сыпи.

Каковы осложнения дерматита вегетативной денервации?

Дерматит вегетативной денервации может приводить к:

  • Снижению удовлетворенности пациента результатами операции, особенно при наличии мучительного зуда или нарушении хода реабилитации;
  • Вторичной бактериальной инфекции.

Функциональных ограничений подвижности сустава на фоне дерматита зафиксировано не было.

Как диагностируется дерматит вегетативной денервации?

Диагноз устанавливается клинически на основании анамнеза и характерной симптоматики. При подозрении на присоединение вторичной инфекции показан бактериологический посев отделяемого.

Биопсия кожи для рутинной диагностики не требуется. Гистологическое исследование демонстрирует картину подострого или хронического спонгиотического дерматита с лимфоцитарной инфильтрацией.

Аппликационные накожные пробы (патч-тесты) чаще всего отрицательны и не являются обязательными. Тем не менее у незначительного числа пациентов выявляется сенсибилизация к хрому, никелю или кобальту; клиническое значение этих находок остается не до конца ясным.

Дифференциальный диагноз

Каково лечение дерматита вегетативной денервации?

Заболевание хорошо поддается регулярной и обильной наружной терапии эмолентами и топическими кортикостероидами. В тяжелых и резистентных случаях возможно кратковременное применение системных глюкокортикоидов.

Профилактика дерматита вегетативной денервации

Основная цель заключается в минимизации риска ятрогенной травмы нервов во время операции: бережная диссекция тканей, предотвращение чрезмерного давления крючками-ретракторами, выбор альтернативных хирургических доступов, а также информирование пациента о возможности подобного осложнения на дооперационном этапе.

Прогноз и исход заболевания

У большинства пациентов дерматит вегетативной денервации постепенно полностью регрессирует на фоне наружной противовоспалительной терапии. Сопутствующие нарушения чувствительности также имеют тенденцию к восстановлению по мере реиннервации. У части больных отмечаются рецидивы заболевания, особенно в зимний период.

Список литературы

  • Dhillon MS, Jindal K, Shetty VD, et al. Autonomic denervation dermatitis: A relatively undocumented ‘ADD’itional complication of total knee replacements and other surgeries around the knee. Indian J Orthop. 2021;55(5):1068–1075. doi: 10.1007/s43465-021-00520-4. Article
  • Hruza LL. Saphenous vein graft donor site dermatitis. case reports and literature review. Arch Dermatol. 1993;129(5):609–612. doi: 10.1001/archderm.129.5.609. Journal
  • Madke B, Mhatre M, Kumar P, et al. Autonomic denervation dermatitis: A new type of eczematous dermatitis. Clin Dermatol Rev. 2017;1(2):61–64. doi: 10.4103/cdr.cdr_8_17. Journal
  • Nazeer M, Ravindran R, Katragadda BC, et al. SKINTED: A rare complication after total knee arthroplasty. Arthroplast Today. 2020;6(4):1028–1032. doi: 10.1016/j.artd.2020.10.004. Journal
  • Sharquie KE, Noaimi AA, Alaboudi AS. Neuropathy dermatitis following surgical nerve injury. Case Rep Dermatol Med. 2011;2011:234185. doi: 10.1155/2011/234185. Journal
  • Verma SB, Mody BS. Explaining a hitherto nameless condition: ‘SKINTED’. Clin Exp Dermatol. 2009;34(7):e465–6. doi: 10.1111/j.1365-2230.2009.03522.x. Journal
  • Verma SB, Mody B, Gawkrodger DJ. Dermatitis on the knee following knee replacement: A minority of cases show contact allergy to chromate, cobalt or nickel but a causal association is unproven. Contact Dermatitis. 2006;54(4):228–229. doi: 10.1111/j.0105-1873.2006.0775o.x. Journal

Дополнительные материалы на DermNet