Беременная пациентка в возрасте 21 года обратилась на прием с жалобами на появление пятнистых гиперпигментированных высыпаний на коже туловища и складок.
Клиническая картина
Клинический случай: Pregnant 21-year-old with patchy skin eruption
1
Анамнез и данные первичного осмотра
2
Вопросы клинического поиска и разбор
Попробуйте сформулировать ответ самостоятельно перед тем, как открыть экспертный разбор.
Клинический ответ и тактика
Визуализируются гиперпигментированные высыпания в подмышечных впадинах и паховых складках с отчетливым сетчатым (ретикулярным) рисунком по периферии. Очаги гиперпигментации на коже живота также имеют характерную сетчатую морфологию.
Клинический ответ и тактика
Диагноз: сливной ретикулярный папилломатоз (папилломатоз Гужеро–Карто, CARP). Заболевание характеризуется множественными гиперпигментированными шелушащимися пятнами и папилломатозными папулами, которые сливаются в сплошные бляшки в центральной части (преимущественно на туловище) и формируют сетчатый рисунок по периферии.
Клинический ответ и тактика
Диагноз обычно устанавливается клинически, однако биопсия кожи может выполняться для исключения схожих дерматозов. При гистологическом исследовании выявляются:
- гиперкератоз;
- паракератоз;
- папилломатоз;
- умеренный очаговый акантоз;
- увеличение содержания меланина в клетках базального слоя и количества меланосом (что обусловливает гиперпигментацию);
- периваскулярный воспалительный инфильтрат в дерме.
Клинический ответ и тактика
Точная причина развития заболевания остается неясной. Считается, что процесс связан с нарушением кератинизации. Также описана возможная ассоциация с колонизацией/инфекцией Dietzia papillomatosis — грамположительным аэробным актиномицетом.
Не исключена роль генетических факторов, так как описаны редкие семейные случаи заболевания, ассоциированные с мутациями в гене кератина-16 (K-16).
Клинический ответ и тактика
Терапией первой линии при сливном ретикулярном папилломатозе обычно является курс антибиотиков тетрациклинового ряда (миноциклин или доксициклин) в течение 6–12 недель либо макролидов (азитромицин, эритромицин) на 4–6 недель. Поскольку пациентка беременна, применение тетрациклинов противопоказано, и методом выбора являются макролиды.
При локализованных высыпаниях возможно использование наружных средств: мазей с такролимусом, топических ретиноидов или кальципотриола (с учетом профиля тератогенности и безопасности триместра беременности).
В тяжелых и рефрактерных случаях вне беременности могут назначаться системные ретиноиды, такие как изотретиноин или ацитретин, которые категорически противопоказаны во время гестации из-за выраженного тератогенного действия.
✓
Клиническое резюме и заключение
Сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро–Карто (CARP) — редкий доброкачественный дерматоз неизвестной этиологии, который чаще манифестирует у молодых лиц и требует дифференциальной диагностики с отрубевидным лишаем, черным акантозом, болезнью Дарье и дискератозом. Наличие беременности накладывает существенные ограничения на выбор фармакотерапии: стандартные препараты выбора из группы тетрациклинов заменяются на безопасные макролиды (например, азитромицин), а применение системных ретиноидов абсолютно исключается.
Учебный клинический материал
Представленный случай предназначен для образовательных целей медицинских специалистов, ординаторов и студентов. Диагностическая тактика и схемы лечения должны подбираться строго индивидуально лечащим врачом.